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Comment se fait le remboursement du médicament ?

Comment se fait le remboursement du médicament ?


Le remboursement par l’Assurance Maladie des médicaments vendus en officine fait suite à une prescription faite par une personne autorisée par la loi : médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, directeur de laboratoire d’analyses, ceci dans la limite de leur exercice professionnel.
Ces médicaments doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Cette liste est proposée par les organismes officiels et fixée par arrêté ministériel.

 

Qui décide du remboursement ?


Ne peut être remboursé qu’un médicament ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM). Ensuite, le laboratoire fabricant peut demander à ce qu’il soit remboursé. Le dossier qu’il dépose à cet effet comporte les évaluations de la Commission de la transparence, intégrée à la Haute Autorité de Santé (HAS), concernant en particulier les critères de service médical rendu (SMR) et d’amélioration du service médical rendu (ASMR). Ces critères sont retenus par rapport aux familles de spécialités déjà sur le marché.
Sur l’avis de la HAS, après évaluation et validation du dossier, l’inscription sur la liste de la Sécurité sociale est décidée ou non par le ministre de la Santé.

 

Comment est fixé le prix du médicament ?


Le Comité économique des produits de santé (CEPS) négocie alors avec l’industriel fabricant le prix de la spécialité (terme employé par les pharmaciens pour les médicaments), remboursable aux assurés sociaux.
Le CEPS fixe le prix des médicaments remboursables au niveau le plus avantageux pour la collectivité des assurés sociaux. Ce prix doit être compatible avec l’Ondam (Objectif national d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie) voté par le Parlement chaque année. En effet, les ministres chargés de la Sécurité sociale, de la Santé, de l’Économie et de l’Industrie notifient au président du CEPS, après publication de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), les orientations relatives à la politique économique du médicament.

 

Comment est fixé le taux de remboursement ?


Le taux de remboursement est une décision de l’Urcam (Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie). Toutes ces décisions (remboursement et taux) font l’objet d’une publication concomitante au Journal officiel (JO).

 

Comment le patient est-il remboursé ?


Le taux de remboursement est indiqué sur chaque boîte de médicament par une vignette : blanche barrée (100 %), blanche (65 %) ou bleue (35 %). La vignette bleue est décernée aux médicaments dont le service médical rendu (SMR) n’a pas été reconnu comme majeur.
Le remboursement des médicaments « particulièrement coûteux » (cancer, sida) suppose une « entente préalable » du service médical des caisses d’Assurance Maladie.

S’il est admis en ALD (Affections Longue Durée), les soins liés à la ou les affections déclarées sont remboursés à 100% (dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale).
Certains médicaments « réservés aux hôpitaux » figurent sur deux listes distinctes (hôpital et officine). De cette manière, les patients recevant des soins à domicile et qui vont chercher leur médicament dans une pharmacie hospitalière peuvent être remboursés.

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