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Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : de quoi s'agit-il ?

 Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : de quoi s'agit-il ?

 

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 (article 56) a introduit un forfait de 18 euros à la charge des usagers ou de leur mutuelle, pour ceux qui en ont une, pour les actes médicaux atteignant un certain coût.

 

Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : ce qu'il faut savoir

 

Les caisses de Sécurité sociale sont tenues de vous informer sur les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge. Cette obligation doit se faire par tous moyens adaptés. Renseignez-vous auprès de votre caisse de Sécurité sociale (article L. 162-1- 11 du Code de la Sécurité sociale).


Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : position du CISS


Cette mesure, présentée par le gouvernement pour faire 84 millions d’euros d’économie par an, a fait l’objet d’avis défavorables des instances consultées en janvier 2006 (CNAMTS/UNCAM/UNOCAM). Le décret a néanmoins été publié au journal officiel le 20 juin 2006. Compte tenu des adaptations nécessaires des systèmes informatiques, le forfait 18 euros s’applique depuis le 1er septembre 2006.


Le CISS et la FNATH s’y sont opposés considérant que :

 

 

Un recours contentieux a été déposé en juillet 2006 devant le Conseil d’Etat par le CISS et la FNATH.


Assurance maladie
Forfait de 18 € sur les actes «lourds»


Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : comment ça marche ?


1/ Les actes concernés

 

Il s’agit des actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 50. Il importe peu que l’acte soit réalisé en cabinet de ville, dans un centre de santé, dans un établissement de santé public ou privé dans le cadre des consultations externes ou dans le cadre d’une hospitalisation.

 

Précisions / limites

 

Si plusieurs actes sont réalisés par un même praticien au cours d’une même consultation, leur tarif ou leur coefficient peuvent être cumulés et entraîner le versement du forfait si le tarif cumulé est supérieur ou égal à 91 euros ou si le cumul des coefficients est supérieur ou égal à 50. Au cours d’une hospitalisation, la participation n’est due qu’une seule fois. Au cours d’une même consultation, une seule participation de 18 euros ne peut être comptabilisée, même si plusieurs actes sont réalisés.

 

Comment savoir ?

 

Tout professionnel de santé est tenu, avant l’exécution d’un acte, de vous apporter une information précise et compréhensible sur son coût et les conditions de son remboursement par les régimes obligatoires de l’Assurance maladie (article L. 1111-3 du Code de la Santé publique). Il est souhaitable de prendre l’initiative de lui poser la question.

 

2/ Comment est recouvré le forfait 18 euros ?

 

Sauf les cas d’exonération (voir ci-dessous le point 3), le forfait de 18 euros doit être réglé directement auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de santé. Si vous avez une mutuelle, renseignez-vous auprès d’elle. Pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), le forfait est recouvré auprès de l’organisme choisi.


3/ Les exceptions

 

Certaines situations et certains actes particuliers sont exonérés de la participation forfaitaire de 18 euros. Il s’agit des personnes qui bénéfi cient d’une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ou de leur situation.

 

Exemples :

 

  • Titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après leur accouchement
  • Les nouveau-nés pour les frais d’hospitalisation pendant les 30 jours suivant leur naissance
  • Les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  • Les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD)
  • Les mineurs victimes de violences sexuelles

 

Actes exonérés :

 

  • pour les actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique (IRM), de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positions
  • pour les frais de transport d’urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l’établissement de santé ou entre l’établissement et le domicile
  • pour les frais de prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour handicapés physiques
  • frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain
  • pour l’ensemble des frais au cours d’une hospitalisation à compter du 31e jour
  • pour les frais de prothèses dentaires, d’analyses de biologie et d’actes d’anatomo-cytopathologie

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