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Risques du tabagisme durant la grossesse

Risques du tabagisme durant la grossesse

 

Le tabagisme est un risque sanitaire pendant la grossesse, qu’il soit actif (femme fumeuse) ou passif (femme en environnement fumeur).

La fumée de tabac (inhalée ou pas) altère la santé de la femme, celle de son fœtus, celle de son entourage proche (conjoint, autres enfants).


Une conférence de consensus a fixé en 2004 les recommandations toujours en vigueur pour la prise en charge par les médecins du tabagisme durant la grossesse, de la procréation à l’accouchement.

 

Des recommandations de bonnes pratiques professionnelles y ont ajouté leur poids. Néanmoins les médecins ne connaissent pas toujours le statut tabagique de leurs patients, c’est un frein important à un sevrage, de préférence avant le début de toute grossesse.

 

De plus le manque d’information loyale aux femmes en âge de procréer ne leur permet pas de saisir l’opportunité d’un sevrage à cette occasion fortement investie, sevrage qui mènerait idéalement à une abstinence définitive.

 

Dangers et conséquences du tabagisme durant la grossesse

 

On évalue à 60.000 morts annuelles le tribut payé au tabagisme en France. Il faut y ajouter les maladies et troubles qu’il cause, dont la baisse avérée de la fertilité, tant féminine que masculine.


Chez la femme, les grossesses spontanées sont moins faciles (environ 50% d’échecs supplémentaires), ainsi que les procréations médicalement assistées (environ 50% d’échecs supplémentaires).

Cette difficulté s’aggrave proportionnellement à la durée du tabagisme et avec l’âge : le cumul de ces deux facteurs est un ennemi juré de la maternité !


Le tabagisme augmente le risque de grossesse extra-utérine (GEU) avec des décès maternels associés non négligeables (3,5%des GEU en 2006). La corrélation entre tabagisme et fausse couche spontanée est aussi étayée par la majorité des données internationales ; le risque serait deux fois supérieur.


Les grossesses chez des fumeuses sont estimées à 20% en 2009 (sources INSEE), soit environ 160.000 bébés vivants directement exposés au tabagisme maternel : nombre réduit des fausses couches et morts in utero dont il est la cause. Ce serait le record européen de femmes enceintes fumeuses.

 

Effets secondaires et dangers du tabac durant la grossesse

 

Le tabagisme est une maladie avec intoxication et dépendance chroniques, qui demande une prise en charge spécifique par un professionnel de santé, pour éviter sa mortalité élevée : 50% des décès de fumeurs sont liés au tabac.

Durant la grossesse, ses effets sont amplifiés chez la mère et l’enfant, et ne diffère pas entre tabagisme passif et actif. Seul le niveau d’intoxication varie proportionnellement à la quantité de tabac absorbée.

 

Chez la mère


Le taux élevé d’hormones sexuelles augmente nettement le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, mais aussi celui d’un AVC (accident vasculaire cérébral) ou d’un infarctus du myocarde.


Comme hors de la grossesse, le tabagisme augmente le risque maternel de bronchite, asthme et grippe, ainsi que les infections, en particulier les pyélonéphrites. (Rappel : les infections urinaires sont fréquentes et trop souvent méconnues durant la grossesse).

Les fumeuses enceintes ont plus souvent une hypertension maligne (pré-éclampsie), une hémorragie de la délivrance et un placenta mal placé (placenta praevia).

La grossesse s’interrompt plus souvent par fausse couche ou mort in utéro ; la rupture des membranes menace (rupture prématurée de la poche des eaux), et le diabète gestationnel est plus fréquent.

 

Chez le fœtus


Le premier effet du tabagisme est la mauvaise croissance du bébé (retard de croissance intra-utérin), qui garde un petit poids (hypotrophie fœtale) ou décède avant l’accouchement (mort in utero).

 

La perte de poids du bébé à la naissance quand sa mère est fumeuse active est de 200 g ; elle est de 40g si la mère est fumeuse passive.

Seule l’abstinence tabagique corrige la perte de poids du nouveau-né « fumeur ».

Une nuance toutefois : l’influence du tabac durant le premier trimestre de la grossesse semble négligeable. C’est donc le bon moment pour entamer un sevrage, si cela n’a pas été fait avant.

 

La mortalité néo-natale augmente aussi, ainsi que le risque de mort subite du nourrisson.


Un phénomène de sevrage nicotinique à la naissance doit être envisagé et prévenu. En effet, le pic de nicotine sanguin est 15% supérieur chez le fœtus que chez sa mère lors des deux heures qui suivent la consommation d’une cigarette.

Ce tabagisme fœtal explique probablement en grande partie les troubles plus fréquents du développement cérébral du nourrisson : comportements violents, agitation et plus grande sensibilité aux drogues (dépendance accrue). Le risque de troubles mentaux au cours de la vie serait augmenté d’environ 50%.
A savoir également : l’obésité des « bébés fumeurs » est plus fréquente que celle d’enfants de mère non fumeuse (50% supplémentaires).

Tabac et grossesse
Prévention

Tabagisme de la grossesse : quelle prise en charge et par qui ?

 

Le sevrage tabagique est idéalement pratiqué en consultation de tabacologie pour un suivi étroit, particulièrement pendant la grossesse. Il existe des sages-femmes tabacologues.
L’enjeu est de minimiser au maximum la consommation de tabac qui contient plus d’un millier de produits dangereux, en gérant la dépendance à la nicotine par la substitution nicotinique adéquate. En effet, les études montrent que cette substitution nicotinique diminue l’impact du tabagisme sur le fœtus : moindre retard de croissance en particulier.


Le but reste un sevrage total avec abstinence définitive. Car c’est la solution absolue aux complications de santé, à condition que l’environnement soit aussi exempt de tabac.


L’abstinence est, hélas, rarement atteinte : 6% des femmes enceintes dans une méta-analyse de 2009. Toutefois, toute baisse du tabagisme est profitable à la mère et à l’enfant. Il faut donc faire preuve de détermination et ne pas désespérer d’y arriver à un moment ou à un autre.


Tabac et grossesse
Consultation

A quel moment consulter le médecin ?

 

En l’absence de consultation prénuptiale depuis 2007, le médecin doit proposer un point de santé avant d’entreprendre une grossesse.

C’est la consultation pré-conceptionnelle. En pratique, c’est à la femme qu’il revient le plus souvent de la demander. Toute fumeuse en âge de procréer doit se poser la question d’un sevrage, ainsi que celui de son conjoint s’il fume, lorsqu’elle envisage une grossesse.

Selon les recommandations professionnelles, le tabagisme doit être abordé en amont de la conception, lors d’une consultation pour contraception, puisqu’il fait très mauvais ménage avec la pilule hormonale (AVC, thrombose veineuse, embolie).

 

En pratique, la désinvolture des fumeuses est plus grande pour leur propre santé que pour celle de leur enfant. C’est donc en prévision ou durant la grossesse qu’il convient de tenter un sevrage bien conduit.

 


Que fait le médecin ?

 

Tout médecin généraliste doit connaître le statut tabagique de ses patients pour leur proposer un sevrage s’il le souhaitent s’arrêter de fumer. Il doit toujours poser la question aux femmes ayant un désir de grossesse, de préférence avant la conception, et dispose de deux outils faciles pour déclencher une décision de sevrage.


1- Le dosage de l’oxyde de carbone (CO) dans l’air expiré se fait grâce à un petit appareil appelé analyseur de CO. Cette méthode indolore chiffre l’intoxication tabagique : le taux de CO augmente avec la sévérité du tabagisme, qu’il soit actif ou passif.
Ce test est nécessaire chez les femmes non fumeuses pour vérifier l’absence d’intoxication environnementale. Un taux de CO « normal » est inférieur ou égal à 5 ppm (parties par million).


2- Le test de Fagerström mesure le degré de dépendance tabagique du fumeur. C’est un questionnaire qui ne requiert que l’honnêteté du patient et 5 minutes d’attention.

Le dosage de la cotinine (métabolite de la nicotine) urinaire est aussi possible pour un meilleur suivi de la grossesse des fumeuses. C’est un examen spécialisé, qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

 

L’examen clinique général recherche l’atteinte des organes par le tabac : cœur et poumons, bien sûr, mais aussi qualité des artères et du sang (hémoglobine, coagulation), car la santé du fœtus et de son placenta en dépendent.


Le bilan gynécologique complet est d’autant plus nécessaire lors d’un projet de grossesse chez une fumeuse que le tabagisme diminue la fertilité.

 

 

 
Comment se préparer à la consultation médicale de sevrage pour grossesse ?

 

La décision du sevrage pour démarrer une grossesse sans tabac doit être bien pesée. Avec le conjoint, car le sevrage à deux est plus aisé. Il convient de se donner toutes les chances en évitant les épreuves concomitantes comme un déménagement, une rupture professionnelle, ou sentimentale…

La meilleure décision est celle qu’on prend soi-même librement ; ce n’est jamais celle du médecin ou de la famille.


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