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Définition de l’hémochromatose
L’hémochromatose
de type 1 est une surcharge en fer de l’organisme par augmentation de
l’absorption intestinale du fer alimentaire. C’est une maladie génétique autosomique récessive, par mutation du gène HFE qui régule le transfert digestif du fer alimentaire.
Elle
est souvent méconnue et ne se révèle la plupart du temps que
tardivement après 40 ans d’abord chez les hommes. Chez les femmes, les
règles (menstrues) limitent l’expression de la maladie jusqu’à la ménopause.
Elle
n’est pas présente dans les populations noires africaines, ni les
populations du sud-est asiatique ; mais cela peut changer grâce au
métissage mondial.
Symptômes et enjeux sanitaires de l’hémochromatose
La
fréquence de la maladie est estimée en Europe de l’ouest et du nord à
un malade pour 200 ou 300 personnes ; c’est beaucoup et incertain, car
la plupart des malades ignorent qu’ils sont atteints. Les chiffres sont
donc hypothètiques, du fait d’un diagnostic tardif, ou pas fait du tout
quand l’expression de la maladie est modeste.
Pourtant la durée et la qualité de vie des malades non traités sont réduites à cause de :
L’atteinte du foie en premier
– Cirrhose, pouvant évoluer en cancer, surtout s’il existe des co-facteurs de risque (hépatite chronique virale B ou C, alcoolisation chronique…)
L’atteinte du pancréas en plus du foie
– Diabète majoré par les facteurs de risques habituels (déséquilibre alimentaire, sédentarité)
L’atteinte du cœur
– Insuffisance cardiaque et troubles du rythme
L’atteinte des glandes sexuelles
– Hypofertilité et troubles sexuels (impuissance)
L’atteinte de la peau
– La peau prend un teint métallique « bronzé » grisâtre.
L’atteinte articulaire
– Ces troubles sont précoces et rarement rattachés à sa vraie cause, source de douleurs et de handicap au quotidien.
Causes et mécanismes de l’hémochromatose
Cette maladie héréditaire autosomique récessive est presque toujours causée par une mutation du gène HFE, qui produit l’hepcidine, une hormone de régulation du l’absorption du fer digestif.
Une
mutation dite C282Y concerne presque 100% des cas français et 70 à 95%
des malades européens. Les malades manifestes sont habituellement
porteurs d’une double mutation C282Y : sur le chromosome 6 venu de leur
père et sur le chromosome 6 venu de leur mère. Ils sont dits homozygotes
pour la mutation.
Les porteurs d’une seule mutation sur un de leurs deux chromosomes 6 sont dits hétérozygotes ; ils sont peu ou pas atteints, donc encore moins souvent diagnostiqués.
La pénétrance de la mutation (son expression) est très variable, donc sa gravité ; les formes sévères sont rares en pratique.
Mais
comme la mutation est répandue dans la population générale (5 à 10% de
mutations hétérozygotes), le risque qu’un homme et une femme atteints
aient des enfants ensemble est grand.
En temps normal,
seulement 5 à 10% du fer alimentaire est absorbé par le tube digestif,
soit 1 mg/j correspondant grossièrement aux pertes quotidiennes (un
litre de sang contient 500 mg de fer). L’hepcidine limite cette entrée
du fer.
En son absence, l’absorption augmente librement. Chez les
femmes pubères, le flux sanguin menstruel corrige plus ou moins cette
augmentation de l’absorption digestive. Cette correction disparaît à la ménopause.
Quels sont les signes de la maladie ?
L’accumulation de fer dans l’organisme sature d’abord le foie qui est la réserve de fer naturelle, puis le pancréas.
Les dépôts de fer dans les articulations provoquent des douleurs chroniques.
Les muscles sont à leur tour atteints, dont le muscle cardiaque. Cela explique l’insuffisance cardiaque et la fatigue chronique des hémochromatosiques.
Pour
leur malheur, en l’absence de diagnostic correct on leur prescrit du
fer et des vitamines, dont la vitamine C, pour « se remonter » ; or la
vitamine C augmente l’absorption du fer, qui est lui-même en excès. On
aggrave donc l’intoxication en voulant bien faire.
Une des causes paradoxales et connue de l’hémochromatose est ainsi la supplémentation en fer des anémiques, ou les transfusions sanguines chez des patients non diagnostiqués.
La
maladie est étiquetée en quatre stades de gravité croissante : I, II,
III et IV, selon l’importance de l’atteinte des organes : foie, pancréas, cœur, glandes sexuelles, muscles, articulations…
- Au stade 1,
aucun signe ne révèle la maladie, même les analyses de sang sont
normales. C’est le stade des jeunes patients avant 15-20 ans. Les femmes
n’expriment pas la maladie ou rarement avant la ménopause. - Au stade II,
la maladie n’est toujours pas visible mais les anomalies sanguines sont
présentes dès 20 ans. Un des premiers signes articulaires est la
poignée de main douloureuse. - Au stade III, les
anomalies sanguines sont révélées à l’occasion d’un bilan face aux
signes de la maladie qui apparaissent autour de 30 ans chez l’homme,
plus tard chez la femme :
l’asthénie (fatigue) chronique, les
douleurs et inflammations articulaires, la cirrhose hépatique,
l’atteinte cardiaque ou les troubles sexuels (impuissance). - Le stade IV
est le stade où l’atteinte des différents organes est nette et
irréversible, généralement après 40 ans, plus tard chez la femme.
Avec quoi ne faut-il pas confondre ?
- Un rhumatisme articulaire comme la goutte ou la chondrocalcinose ;
d’autant que les signes articulaires de l’hémochromatose surviennent
plutôt autour de 40 ans et qu’on pense plutôt au « vieillissement
articulaire » qu’à une maladie chronique ancienne. - L’atteinte du foie par l’alcool ou une hépatite virale
peut interrompre indûment les explorations quand le médecin se contente
de cette explication. Or on peut avoir une alcoolisation excessive et
une hémochromatose, eu égard à sa fréquence dans la population. - Prendre le diabète de l’hémochromatose pour un diabète de surcharge générale alors qu’il s’agit d’une surcharge en fer.
Y a-t-il une prévention possible de l’hémochromatose de type 1 ?
Du fait de la fréquence de cette maladie génétique dans la population, le dépistage systématique
est envisageable dans la population, à la naissance ou plus tard après
40 ans au moment où se révèle clairement la maladie. Cette option n’a
toutefois pas été retenue jusqu’à présent.
Il se fait donc à l’opportunité lors d’une enquête familiale autour d’un cas diagnostiqué.
Chez des personnes hétérozygotes, presque pas affectées, des conseils diététiques peuvent suffire à raréfier les saignées.
A quel moment consulter le médecin ?
En cas de fatigue durable et de douleurs articulaires et chaque fois qu’on sait ou doute d’un membre de la famille proche qui serait atteint.
Il est important de faire le diagnostic précocement car le traitement est peu efficace quand les organes sont détériorés, c’est-à-dire au stade III et IV.
Il procède à un examen clinique complet, recherchant une atteinte articulaire caractéristique aux mains, puis une atteinte hépatique et cardiaque, qui sont les plus urgentes à connaître.
Une batterie d’examens fait la part des choses. Mais seuls deux examens sont nécessaires au diagnostic de la maladie dans un contexte non inflammatoire :
- la saturation de la transferrine, si l’hémochromatose est au stade précoce (I)
- et le taux de ferritine dans le sang (ferritinémie) si la maladie est déjà en stade plus tardif (II, III ou IV).
Le diagnostic certain est fait par le génotypage du malade et l’examen de la mutation du gène HFE en cause. S’il confirme la maladie génétique,
on procède à une enquête familiale (parents au 1er dégré) avec l’accord
du patient, pour connaître les porteurs de la mutation et assurer la
prise en charge après bilan complet.
Pour les parents dans l’attente d’un enfant, un génotypage des deux parents chiffre les risques de transmission à l’enfant.
Le traitement est représenté par des saignées régulières :
tous les trois mois au moins, toutes les semaines si nécessaires au
début. Eventuellement on recourt aux chélateurs du fer pour diminuer
rapidement l’intoxication.
Ce traitement n’est efficace qu’avant l’atteinte avérée des organes, en particulier la cirrhose du foie. D’ou l’importance de l’enquête familiale pour détecter des patients traitables rapidement et éviter les complications.
Comment préparer la consultation médicale ?
En rassemblant les données familiales permettant d’écarter ou d’évoquer une hémochromatose, d’une part, et ses examens sanguins au cours du temps si on les a conservés.