Sommaire
Définition des spondylarthropathies et spondylarthrite ankylosante (SPA)
La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique
du jeune adulte qui atteint la colonne vertébrale et les articulations
sacro-iliaques (entre le bassin et la colonne vertébrale).
C’est
une maladie auto-immune avec une hyperactivité du système immunitaire
du patient à l’encontre de certaines de ses cellules. Elle peut aussi
toucher des articulations dites périphériques telles que l’épaule, le
genou, le pied, les poignets.
Ce trouble inflammatoire
s’exprime selon les patients dans un ensemble d’atteintes rhumatismales
plus ou moins marquées, regroupées sous le nom de spondylarthropathies,
syndromes inflammatoires ayant en commun l’association au génotopype HLA B27 et l’absence du facteur rhumatoïde.
Il
a tendance à se généraliser : d’autres organes peuvent être atteints
avec le temps, notamment la peau, les yeux et l’appareil digestif.
Classiquement, cinq sous-entités sont définies parmi les spondylarthropathies : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles, arthrites associées aux maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) et spondylarthrites indifférenciées.
Cette
classification évolue avec les progrès de la science. La classification
par localisation des atteintes a la préférence de l’Assurance maladie :
forme axiale, forme périphérique articulaire, forme périphérique
enthésitique (atteinte des tendons).
Risques et origines des spondylarthrites
Maladie d’une vie, la spondylarthrite ankylosante peut être très invalidante quand elle n’est pas maîtrisée.
Dans
certains cas (devenus rares aujourd’hui avec la prise en charge
précoce) elle peut conduire à une ankylose totale de la colonne
vertébrale : c’est-à-dire une raideur invincible et une déformation
fixée qui interdit même la respiration correcte.
Les formes
graves de spondylarthropathies sont prises en charge par l’Assurance
maladie au titre des Affections de longue durée (ALD 17) prises en
charge à 100%. Des critères de sévérité sont donc identifiés, notamment
les formes débutant avant l’âge de 16 ans ou encore l’atteinte de la
hanche.
A ces coûts humains s’ajoutent les coûts directs des
soins de longue durée et indirects socio-économique. Vallier et coll.
estiment à 194 millions d’euros (tous régimes) en 2004 le montant total
des dépenses annuelles remboursées aux patients en ALD au titre de la
spondylarthrite ankylosante.
L’atteinte fonctionnelle est le
principal déterminant des coûts de la SPA axiale classique selon les
recommandations professionnelles de la HAS (2008). Mais l’explosion des
biothérapies (progrès thérapeutique majeur dans cette pathologie) ne
peut qu’accroître les coûts médicamenteux avec le temps. Ajoutons qu’un
bon niveau d’éducation induit une meilleure prise en charge et une mise à
la retraite plus précoce, car les patients savent mieux faire jouer
leurs droits.
Une enquête française (Saraux et coll. 2005)
menée à l’échelle nationale par le biais de questionnaires et
d’interrogatoires téléphoniques, évalue la spondylarthrite dans la
population générale à 0,30 %. mais la prévalence réelle de la maladie
est plus élevée, en raison de la latence du diagnostic, et de la
méthodologie utilisée (HAS, 2008).
Les recommandations
professionnelles 2008 de la HAS stipule aussi que les femmes sont aussi
atteintes que les hommes, mais leurs formes moins bruyantes donc moins
diagnostiquées.
Causes et mécanismes de la spondylarthrite ankylosante
L’origine de la maladie est génétique et infectieuse entre 80 et 95% (selon les études et les groupes ethniques évalués) des personnes atteintes sont porteuses de l’antigène majeur d’histocompatibilité HLA B27.
Mais seulement 15% au maximum des porteurs HLA B27 auraient une spondylarthrite (HAS 2008).
Il y a donc une transmission familiale, mais elle n’est pas obligatoire : il faut plus qu’un gène pour la déclencher.
Ce gène
semble entraîner la persistance dans l’organisme de certains agents
infectieux, protéines bactériennes et virales, qui provoquent la
réaction inflammatoire excessive de l’organisme contre ses propres
cellules et sa pérennité.
Symptômes et signes de la spondylarthrite ankylosante
La maladie se manifeste par des symptômes d’inflammation des enthèses, les zones d’ancrage des tendons et ligaments sur l’os, par exemple au niveau du talon.
La spondylarthrite ankylosante évolue par poussées douloureuses
et handicapantes. Au début de la maladie, il s’agit essentiellement de
douleurs de la colonne vertébrale (rachidiennes) nocturnes (fin de nuit)
avec une raideur douloureuse au réveil qui dure plus d’une demi-heure.
Ces signes de douleurs disparaissent au cours de la journée ; on parle de dérouillage matinal. Une douleur au talon est également fréquente . La persistance de ces douleurs matinales doit alerter et inciter à consulter.
La spondylarthrite ankylosante peut également se manifester par une atteinte oculaire (uvéite) ; rougeur douloureuse de l’œil et vision floue. Ce symptôme est une urgence ophtalmologique qui impose une consultation rapide du spécialiste.
Avec quoi ne faut-il pas confondre ?
Les maux de dos et d’articulations sont fréquents dans la population générale (lombalgie,
tendinite, arthrite). Il faut savoir reconnaître la spondylarthrite
ankylosante pour évoquer la maladie ; en particulier chez le jeune
sportif « compétiteur stressé » apparemment en bonne santé.
Y a-t-il une prévention possible de la maladie ?
La maladie est chronique
mais on peut maîtriser son évolution. Il est possible de limiter le
nombre des crises par l’hygiène de vie et l’éviction des facteurs
déclenchant les poussées douloureuses.
Par exemple
l’appareil digestif a un fort impact sur la réaction immune : maintes
crises suivent une gastro-entérite. Il est judicieux de recherche une
maladie coeliaque (intolérance au gluten) qui entretiendrait l’inflammation de fond.
Préserver
la mobilité des articulations passe par une hygiène disciplinée, très
efficace si elle se vit dans la bonne humeur : conserver toujours une
activité quotidienne normale et une activité physique régulière. Les
AINS le permettent le plus souvent.
En cas de raideur
débutante, la rééducation (kinésithérapie, ergothérapie) est nécessaire
pour regagner une amplitude normale et la garder. Les étirements
quotidiens sont très recommandés.
À quel moment consulter ?
Des douleurs
du rachis et/ou des articulations persistant au-delà de 6 à 7 jours,
méritent la consultation du médecin pour établir un diagnostic précis et
une prise en charge adaptée et rapide. La prise en charge optimale
relève du rhumatologue.
Comment préparer la consultation avec le médecin ?
Réfléchir à la fréquence des douleurs, aux moments où elles se déclenchent et au contexte d’apparition. Interroger sa famille pour connaître d’autres cas similaires.
Signaler toute zone douloureuse ou atteinte d’un organe, inflammation
de l’œil, psoriasis, troubles digestifs… La maladie a plusieurs
manifestations qui contribuent au diagnostic et modifie la prise en
charge.
Que fait le médecin ?
Après un examen clinique complet, s’il soupçonne une spondylarthrite ankylosante, il dirige le patient vers un rhumatologue pour une confirmation du diagnostic et une prise en charge adaptée.
En
cas de maladie handicapante et évolutive, le médecin demande une prise
en charge des soins à 100% par la Sécurité sociale au titre de
l’affection de longue durée (ALD 27 :. formes graves de
spondylarthrite).
Le diagnostic repose sur des critères
cliniques, dont des scores fonctionnels, et radiographiques. Les examens
complémentaires comportent des radiographies dans un premier temps.
Puis si nécessaire : IRM, recherche de l’antigène HLA B27, dosages sanguins appropriés à la forme inflammatoire du rhumatisme.
Le traitement a pour but de calmer la douleur, de contrôler l’inflammation et de maintenir un état fonctionnel normal au cours de cette maladie chronique.
L’intégrité articulaire est préservée par une prise en charge précoce
avant toute destruction osseuse, afin de n’avoir jamais à recourir à une
chirurgie correctrice.
Les premiers médicaments sont les AINS
(anti-inflammatoires non stéroïdiens) car ils sont très actifs. Ils
doivent être pris régulièrement, soit par période au moment des
poussées, soit en continu.
Des antalgiques comme le paracétamol ou
les opiacés peuvent être utilisés en complément des AINS ou à leur place
en cas de mauvaise tolérance. Des infiltrations locales de corticoïdes
peuvent aider à passer un cap douloureux, mais elles sont à limiter au
maximum.
Les traitements de fond sont indiqués dans les formes évolutives agressives quand les AINS
ne suffisent pas à calmer la douleur. Les médicaments de fond
classiques sont la sulfasalazine et le méthotrexate. Ils sont efficaces
après plusieurs semaines, voire plusieurs mois de traitement.
La
révolution actuelle vient des biothérapies : le traitement par
anticorps anti-TNF alpha. Ces médicaments sont particulièrement
efficaces, le plus souvent en quelques semaines. Mais ils sont coûteux,
et comportent des contre-indications strictes ; ils nécessitent une
surveillance étroite et contraignante. Ils sont réservés aux formes
sévères et/ou rebelles aux autres traitements. Et ne peuvent être
prescrits que par un rhumatologue hospitalier (prescription initiale
hospitalière).
La prise en charge comporte une large part
d’éducation thérapeutique du patient et d’exercice physique contrôlé. La
guidance psychologique ne doit pas être oubliée comme dans toute
maladie douloureuse chronique.