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Infections nosocomiales : des trous dans la surveillance


L’enquête nationale 2012 de prévalence  (ENP) des infections nosocomiales et des traitements anti-infectieux en établissements de santé publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 28 octobre dernier rapporte une prévalence de patients présentant une bactériémie nosocomiale (BN), c’est-à-dire la présence d’une bactérie dans le sang circulant, objectivée par des hémocultures positives, de 0,5% (1 620 patients). Les bactériémies sont des infections graves, dont le taux de mortalité est élevé. Le micro-organisme le plus fréquemment isolé des BN était Staphylococcus aureus (18,7%), qui est photographié de profil ci-contre, suivi d’Escherichia coli (16,1%). Or, la surveillance nationale des BN a été restreinte depuis 2005 à la réanimation alors que seulement 14,9% des BN étaient recensées par l’ENP l’ont été en réanimation contre 74,8% en court séjour avec pour origine principale l'exposition à un cathéter, qui est assez fréquente. Les BN liées à un cathéter représentaient 42,0% des BN en réanimation, 44,7% en court séjour et 19,0% en SSR. Au vu de ces résultats, la surveillance devrait être étendue aux patients les plus à risque, c’est à dire hospitalisés depuis plus d’une semaine, voire dès quatre jours, porteurs d’un cathéter périphérique ou central, en court séjour comme en réanimation. Pour minimiser les risques, il est prudent de consulter les scores des établissements de santé qu'on envisage de fréquenter. Ils sont disponibles, comme l'ensemble des informations existantes,  sur les fiches détaillées présentes sur le site LBCS et accessibles après inscription.

 

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Erreurs médicales en ville : rares et pas graves?

Dans son édition hebdomadaire parue ce mardi, le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de l’INVS publie les résultats de l’enquête réalisée par le Pr Michel sur les erreurs médicales dans les cabinets des généralistes. Sur les 12 000 actes d’une centaine de généralistes, la fréquence des Evènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) était de 26 pour 1 000 actes dont 22 évitables. 42% résultaient d'un «problème d'organisation du cabinet»: erreur dans le dossier médical du patient, problème de gestion des rendez-vous ou même erreur d'identification du malade. Pour 21%, les EIAS étaient associés à des erreurs de coordination et de communication entre professionnels de santé lorsque plusieurs structures ou soignants interviennent pour un patient. Dans 20% des cas, les événements indésirables découlaient de «défauts de connaissances» ou «de compétences» des médecins généralistes ou bien d'une absence de «mobilisation» de leurs connaissances». Pour 77% des patients, l’EIAS n’a eu aucune conséquence clinique, pour 21% il a entraîné une incapacité temporaire ; 2% des EIAS étaient des événements indésirables graves. Dans 72% des cas, l’EIAS a été observé par le MG lui-même ; 3% ont été détectés par un autre médecin, 6% par un autre professionnel de santé. 24% ont été repérés par le patient lui-même et 10% par son entourage. La grande majorité des EIAS déclarés n'a entraîné aucune conséquence pour le patient car ils ont été « récupérés » rapidement. Le potentiel de nuisance de ces erreurs était faible ; il s’agissait d’EIAS caractérisés par les phénomènes d’interruption de tâches (appels téléphoniques, dysfonctionnements informatiques, intrication d'actes médicaux et administratifs, etc.) et d’afflux d’informations non triées (séries de plaintes présentées par les patients, demande d’avis « à côté » du motif principal de la consultation, etc.). Les mécanismes de récupération (la vigilance des médecins, des pharmaciens d’officine, des patients et de leur entourage) ont été le plus souvent efficaces. La limite principale de ce travail tient au choix de la population d’étude, pour des raisons de capacité à mobiliser rapidement un réseau de médecins habitué à réaliser des études épidémiologiques. Les médecins étaient en majorité maîtres de stages et sensibilisés aux questions de santé publique, ce qui limite l’extrapolation des résultats. Une autre limite est que ce recueil a pu sous-estimer la part des événements graves, pour lesquels les patients peuvent changer de médecin ou être directement hospitalisés. Néanmoins la qualité d’organisation d’un cabinet médical fait partie intégrante de la sécurité des soins et c’est pourquoi elle fait l’objet d’une question dans l’évaluation LBCS des médecins comme des établissements de soins. Votre médecin est-il bon? Allez le noter sur le site !


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Une vision optimiste des urgences


Selon une étude de la DREES qui a porté sur les 52 000 personnes qui se sont présentées aux urgences le mardi 11 juin 2013, les délais d’attente n’y seraient pas si catastrophiques... moins de deux heures pour la moitié des patients et même moins d’une heure pour un cinquième d’entre eux. Huit patients sur dix seraient sortis en moins de quatre heures. Seuls 2% quitteraient les urgences sans attendre d’être pris en charge. Dans la plupart des cas (six fois sur dix), on va aux urgences de sa propre initiative ou sur le conseil d’un proche et sur conseil médical dans un quart des cas seulement. 20% des malades sont hospitalisés après leur passage. Les motifs de recours varient en fonction de l’âge : pathologies ORL, respiratoires, gastro-entérologiques, troubles alimentaires ou fièvres avant 5 ans, traumatologie à l’adolescence et au troisième âge qui recourt aussi fréquemment pour des problèmes cardio-vasculaires. Les horaires d’accès sont comparables à ceux de la médecine ambulatoire : dans la journée, en début de soirée jusqu’à 20 heures et seulement 10% des passages en nuit profonde. La rareté du recours sur conseil médical et des hospitalisations subséquentes ainsi que les horaires font douter d’une optimisation du système et pour ce qui est de l’attente il faut savoir à partir de quand on compute les délais : notre expérience est moins satisfaisante. Et vous ? Vous avez beaucoup poireauté ? Notez les établissements que vous avez fréquenté et participez à nos loteries !


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Alleluiah ils se sont rendus compte de quelque chose

L’Assistance publique des hôpitaux de Paris (APHP) a présenté ce mardi une stratégie pour désengorger ses services d'urgence qui accueillent chaque année plus d'un million de personnes. Un arsenal de 40 mesures est annoncé pour les prochains mois au sein des 37 hôpitaux du CHU francilien7 engagements ont été pris dont la systématisation des fast tracks (il serait temps en effet): L'objectif est de diviser par deux, d’ici à 2019, le temps d’attente moyen aux urgences (proche de 4 heures pour les adultes qui rentrent chez eux sans être hospitalisés!) et à supprimer les attentes de plus de 4 heures. Nous serons attentifs à en dresser le bilan dans 6 mois mais pour l'instant il est conseillé d'éviter d'y avoir recours (4 heures ? Largement le temps de passer si on est vraiment mal). Les urgences sont l'archétype de la publicité mensongère...il ne faut pas y aller si on est pressé!

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Je sais que je ne sais rien...


...visiblement la maxime socratique n'inspire qu'une minorité de médecins car seulement un quart des généralistes en activité a déclaré une formation complémentaire à l'Ordre des médecins en 2013. Près des 2/3 en médecine du sport, 1/6 en angiologie, 1/20 en allergologie, les autres en  homéopathie, acupuncture et ostéopathie. C'est en Auvergne, en Basse-Normandie ete en Bourgogne que l'on trouve le plus de ces médecins, avec une proportion de 30%. En Ile-de-France, ils sont 20%. Parmi ces médecins à formation complémentaire, on trouve 60% d'hommes et leur moyenne d'âge et de 53 ans. Il est vraisemblable que tous les praticiens ne déclarent pas à l’ordre leurs qualifications ou exercices complémentaires mais il est aussi à déplorer que de nombreux médecins ne se plient pas encore à une formation permanente obligatoire d’autant plus essentielle que la connaissance et les recommandations de bonne pratique évoluent en permanence. L’absence de sanction avait été dénoncée par la mission de l’Inspection générale des affaires sociales sur le développement professionnel continu. Ce défaut de notre législation pourrait être corrigé par un décret  du 26 mai 2014 relatif aux procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle et aux règles de suspension temporaire des médecins qui donne aux instances ordinales (les ordres professionnels) les moyens de sanctionner les contrevenants à leurs obligations annuelles de DPC inscrites dans la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires). Il est cependant vraisemblable que les interdictions temporaires d’exercer pour insuffisance professionnelle ne seront pas légion. Préférez les médecins avec qualification complémentaire et trouvez-les grâce à notre moteur de recherche !

 


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Comment créer des files d'attentes à l'hôpital !

L'absentéisme record des personnels hospitaliers n'est pas pour rien dans les longues attentes infligées aux patients. C'est pourquoi il convient d'être particulièrement attentif aux conditions dans lesquelles il intervient. Lorsqu’il avait abrogé le jour de carence dans la fonction publique et rétabli le privilège dont jouissait les fonctionnaires qui ne supportent pas les mêmes conséquences financières que les salariés du privé pour les petits arrêts maladie qui sont très perturbants pour le fonctionnement des services, le gouvernement, qui compte beaucoup sur cet électorat, avait annoncé un renforcement des contrôles qui avait provoqué un certain scepticisme… celui-ci paraît pleinement justifié si l’on considère le projet de décret hospitalier actuellement soumis à la concertation et qui ne prévoit pas un renforcement des contrôles mais bien un allègement des pénalités encourues par les fonctionnaires qui tirent au flanc en cas de non-respect du délai d'envoi de l'arrêt maladie à l’employeur! A l’heure actuelle, lorsque l’agent n’envoie pas son certificat dans un délai raisonnable, sa rémunération peut-être purement et simplement supprimée. Mais, dans le projet de décret, cette sanction serait réduite de moitié et, au surplus, ne serait encourue que dans certains cas de récidive ! Le pire n'est jamais sûr mais dan,s ce cas, il est probable : et cela fournira au très médiatique Pelloux une justification supplémentaire pour organiser sa grève des urgences surchargées....


La sinistralité des interventions chirurgicales


La neurochirurgie et chirurgie du rachis, la chirurgie orthopédique, la chirurgie viscérale et la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, maxillo-faciale et ORL sont les 4 spécialités les plus fréquemment mises en cause dans les incidents chirurgicaux déclarés à l’un des principaux assureurs spécialisés, le cabinet  Branchet qui couvre 7 000 praticiens libéraux soit plus de la moitié des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens travaillant en plateau technique lourd. Ce résultat porte sur près de 10 000 sinistres entre 2008 et 2012. En termes de fréquence, la neurochirurgie et la chirurgie de la colonne vertébrale arrivent en tête (une mise en cause par assuré tous les un an et 5 mois en moyenne), devant la chirurgie orthopédique (1 an et 10 mois) et la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, maxillo-faciale et ORL (2 ans et 5 mois en moyenne) et la chirurgie viscérale (2 ans et 8 mois en moyenne). L'obstétrique est en bas de classement de fréquence avec une mise en cause tous les 11 ans et 1 mois en moyenne, mais figure en tête en termes de gravité et de coût. La neurochirurgie et la chirurgie de la colonne sont également à l'origine de sinistres graves, tout comme la chirurgie de l'obésité et l'orthopédie car elle tconcerne des adultes jeunes qui souffrent de préjudices importants et coûteux (pertes de mobilité, arrêts de travail prolongés). Les principaux facteurs de risques sont l'état de santé antérieur du patient (67% des sinistres), le geste du praticien (50%), le défaut d'information du patient (45%), le défaut d'organisation au sein de l'équipe (44%) et le risque infectieux (34%). Et pour minimiser les risques, préférez un chirurgien accrédité par la HAS (ACCREDITATION HAS) et un établissement présentant les meilleurs scores de lutte contre les infections nosocomiales (SCORE LBCS ICALIN), de qualité de la prise en charge (SCORE LBCS QPC) et de certification (SCORE LBCS DE CERTIFICATION). Notre moteur de recherche vous permet de les sélectionner !

 

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Augmenter ses chances de survie après une opération


Selon une étude conduite dans neuf pays européens (Belgique, Angleterre, Finlande, Irlande, Pays-Bas, Norvège, Espagne, Suède et Suisse)  et publiée dans The Lancet, le taux d’encadrement des patients par les personnels hospitaliers, et notamment les infirmières, n’est pas sans conséquence sur l’espérance de vie des patients. Les chercheurs ont comparé les taux de survie après des opérations chirurgicales courantes (chirurgie de la hanche ou du genou, de la vésicule biliaire, vasculaire appendicectomie) de plus de 422 000 patients de plus de 50 ans avec le ratio infirmière/patients et le niveau d'éducation et de formation des infirmières. Le nombre de décès dans les trente jours suivant l'admission était faible dans tous les pays (autour de 1.25% en moyenne) mais variait largement entre les hôpitaux (de 1% à 7%). Un accroissement d’un patient par infirmières est associé à une augmentation de 7% des décès alors qu’un accroissement de 10% de la proportion d’infirmières ayant accompli un premier cycle universitaire est associé à une baisse de même ampleur des décès. Les établissements dans lesquels plus de 60% des infirmières sont diplômées et où elles ne sont chacune chargées que de 6 patients ont un taux de décès inférieur de 30% à ceux dans lesquels seulement 30% des infirmières sont diplômées et où chacune s’occupe de 8 patients. Avant de subir une intervention, il ne suffit donc pas de bien choisir son chirurgien mais aussi son établissement. Et pour le faire notre moteur de recherche est à votre disposition qu’il s’agisse d’une maternité à Paris, d’un hôpital à Lyon ou d’une clinique à Marseille !

 

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Les 3 questions à poser à son médecin pour améliorer le diagnostic


Une étude de l'Université de Sydney publiée dans la revue Patient Education and Counseling vient de montrer que les questions posées par le patient à son médecin lors de l’examen clinique pouvaient être déterminantes dans la qualité du diagnostic qui en résultait et celle des informations fournies sur les options de traitement. Les chercheurs ont utilisé pour cela les services de deux actrices entraînées à se présenter comme des patientes présentant une dépression légère à modérée à 36 médecins de famille. L'une d'elle devait poser 3 questions pré-établies, tandis que l'autre était invitée à improviser . Les consultations étaient enregistrées afin d'être analysées. Une plus grande diffusion d'informations ainsi qu'une meilleure prise en compte des préférences de la patiente et une facilitation de son implication ont été constatées avec l'utilisation de ces questions. Les trois questions étaient : Quelles sont mes options? Quels sont leurs avantages et leurs inconvénients? Quelles sont les probabilités de ces avantages et ces inconvénients? Ces effets sont survenus sans différence significative dans la longueur des consultations, qui ont été de 26 minutes en moyenne dans les 2 cas. On notera à titre subsidiaire qu’aucun des praticiens n’a semble-t-il décelé la supercherie, ce qui en dit assez long sur la fiabilité de l’examen clinique de la dépression…


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L'insuffisante hygiène des infirmiers


Une étude réalisée par l’INVS et publiée dans le BEH du 18 février avait pour objet était d’identifier les principaux risques associés aux pratiques de soins à domicile par l’analyse d’un questionnaire envoyé aux 883 infirmiers et infirmières libéraux (ales) de Seine-et-Marne dont 206 ont répondu. Les résultats sont inquiétants : Seuls 8,7% observent toutes les exigences légales en matière de gestion des déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri). 54% (110/202) ont leurs vaccins à jour (DTP, coqueluche, rougeole, hépatite B). Concernant l’hygiène des mains, 45% (92/205) déclarent se laver toujours les mains avant chaque visite à domicile et 52% (106/205) satisfont aux recommandations d’avoir à la fois des ongles courts et sans vernis. L’enquête révèle également que le port des gants n’est pas systématique : seuls 29% (59/202) des IDEL portent toujours des gants lors des soins. Au total, 7 sur 206 (3,4%) satisfont à l’ensemble des recommandations relatives à une bonne hygiène des mains. Cette étude est l’une des premières qui s’intéresse à la prévention du risque infectieux chez les infirmiers libéraux. Le taux de réponse de 24% à l’enquête peut être considéré comme acceptable pour ce type d’investigation par questionnaire postal. En revanche, en l’absence d’informations sur les non-répondants ou sur les caractéristiques des infirmiers libéraux de Seine-et-Marne (lieux d’exercice), il est difficile de juger de la représentativité de l’étude. En effet, il est probable que les infirmiers libéraux ayant répondu sont les plus motivés sur le sujet et ceux qui, par conséquent, ont les meilleures pratiques dont l’importance est probablement surestimée par cette étude. Votre infirmier est-il comme la plupart de ses confrères ou sort-il du lot ? Notez-le et gagnez peut-être 100 euros à l'une de nos loteries mensuelles!


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