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Comment est fixé le prix des médicaments remboursables ?

Comment est fixé le prix des médicaments remboursables ?


Après l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour un médicament, si l’entreprise fabriquant ce médicament souhaite que la spécialité soit remboursable par la Sécurité sociale ou disponible à l’hôpital, elle dépose une demande à la Haute Autorité de Santé (HAS) en vue d’un examen par la Commission de la transparence. Celle-ci prononce un avis scientifique sur le service médical rendu par ce médicament (SMR) et sur son intérêt par rapport à la thérapeutique déjà sur le marché (ASMR : amélioration du SMR), car les prix de vente des médicaments remboursables ne sont pas libres.


Par exemple : les médicaments qui n’apportent ni ASMR, ni économie dans le traitement médicamenteux sont exclus du remboursement par la Sécurité sociale (art. R. 163-5-1 2e alinéa du Code de la Sécurité sociale). Après avis de la Commission de la transparence sur l’ASMR, et selon les modalités de la politique conventionnelle votée par le Parlement, les prix accordés aux fabricants sont fixés par convention entre le laboratoire et le Comité économique des produits de santé (CEPS), à défaut par arrêté ministériel.


Mais le prix final du médicament comprend aussi la rémunération des grossistes-répartiteurs et des officinaux. Ce prix sur les médicaments remboursables (hors génériques non soumis au tarif forfaitaire de responsabilité : TFR) est fixé par arrêté avec deux dispositifs réglementaires : la marge dégressive et les remises.

 

Quel est le marché des médicaments remboursables ?


En 2007, les médicaments remboursables représentaient 74 % du chiffre d’affaires, en France, de l’industrie du médicament.


Prix des médicaments
Conseils Pratiques

Quelles sont les marges sur le prix des médicaments remboursables ?

 

La marge des grossistes-répartiteurs est égale à 9,93 % du prix fabricant hors taxe de référence (PFHT) jusqu’à 22,90 euros ; 6 % entre 22,90 et 150 euros ; 2 % entre 150 et 400 euros.


La marge des pharmaciens officinaux est égale à 26,1 % du PFHT jusqu’à 22,90 euros, 10 % entre 22,90 et 150 euros et 6 % au-delà ; à laquelle s’ajoute un forfait par boîte de 0,53 euro. Les remises accordées aux pharmaciens par les grossistes-répartiteurs ou les laboratoires sont plafonnées à 2,5 % du prix de vente aux pharmaciens pour les médicaments remboursables non génériques, et à 17 % du PFHT pour les médicaments génériques et les princeps (originaux) sous TFR.


Le taux de TVA appliqué aux médicaments remboursables est de 2,1 %. Mais la totalité des taxes perçues par l’État est de 6,6 % : taxes sur les ventes directes, la promotion, les redevances à l’Afssaps, les remises à l’Acoss (Caisse nationale des Urssaf), la contribution des répartiteurs à l’Acoss, la TVA.


Sur le chiffre d’affaires des médicaments remboursables vendus par l’officine, exprimé en prix publics, le fabricant a perçu 67,6 % en 2007 (source Leem, CSRP, 2008).

 

Quelles sont les marges sur le prix des médicaments non remboursables ?


Les prix des médicaments non remboursables par la Sécurité sociale (principalement ceux qui peuvent faire l’objet de publicité directe auprès du public) sont fixés librement par les fabricants depuis le 1er juillet 1986. Mais les industriels se sont engagés, début 2008, dans un accord de bonnes pratiques de gestion des prix (principes de la loi Chatel pour le pouvoir d’achat).


La rémunération de la distribution est également libre, et le taux de TVA appliqué aux médicaments non remboursables est de 5,5 %. Cette catégorie de produits représentait 6,3 % du chiffre d’affaires de l’industrie du médicament opérant en France, en 2007. Ces médicaments entrent désormais dans le jeu de la concurrence, même dans les pharmacies. D’après l’UFC-Que choisir, les marges ont augmenté mais leur montant est difficilement contrôlable.

 

CATEGORIE : mon-pharmacien


Les revenus des salariés en arrêt maladie de quoi s’agit-il ?

Les revenus des salariés en arrêt maladie de quoi s’agit-il ?

 

En cas d’arrêt maladie, il n’est pas toujours simple en tant que salarié de connaître ses droits et de savoir quel est le montant de l’indemnisation à laquelle on peut prétendre. En effet, la réponse à cette question est variable et résulte à la fois de la prise en compte d’aspects relatifs à la Sécurité sociale, au droit du travail ou à l’existence ou non d’assurance prévoyance dans le cadre de son emploi.

 

Cette fiche a pour but de permettre aux salariés de mieux se repérer pour faire valoir leurs droits en abordant les différents paramètres à prendre en considération. Cependant, nous attirons l’attention du lecteur sur le fait que la présentation des principales dispositions ne prétend pas à l’exhaustivité et n’a pas vocation à répondre à l’intégralité des situations particulières. Par ailleurs, la situation des agents de la fonction publique pendant les congés maladie est abordée dans la fiche CISS pratique n° 24 intitulée « Fonctionnaires : les congés pour maladie ».

 

Les revenus des salariés en arrêt maladie, comment ça marche ?

 

Pour savoir quel est le montant des indemnités auxquelles on peut prétendre, 3 questions essentielles se posent :

- A quoi ai-je droit par rapport aux règles de l’Assurance maladie ?

- Ai-je droit à un maintien ou à un complément de salaire par mon employeur ?

- Est-ce que je bénéficie d’une assurance prévoyance ?


 

Les revenus des salariés en arrêt maladie, ce qu'il faut savoir.

 

A / Indemnisation par l’Assurance maladie

 

Le droit aux indemnités journalières de la Sécurité sociale est soumis à des critères médicaux et administratifs.

 

Attention : ce qui est décrit dans cette fiche correspond à des arrêts maladie dont le bien-fondé ne serait pas contesté par le médecin-conseil de la Sécurité sociale et dans des situations où l’assuré social aurait respecté les différentes formalités liées à un arrêt de travail (envoi de l’arrêt dans un délai de 48 heures, respect des heures de sorties...).

 

1/ Le droit à l’indemnisation

 

Pour être indemnisé par la Sécurité sociale, un certain nombre de conditions administratives doivent être réunies. Celles- ci vont dépendre de la cause de l’arrêt maladie et de la durée de celui-ci.

 

Dans la majorité des situations, c’est la période précédant l’arrêt de travail qui est prise en considération pour déterminer les droits du salarié en arrêt maladie. Néanmoins, il faut savoir qu’il existe un certain nombre d’évènements (notamment : chômage, arrêt maladie, congé maternité, congé parental d’éducation, congé de solidarité familial, congé de soutien familial...) qui viennent modifier cette règle générale. En cas de refus de la part de l’Assurance maladie d’attribuer les indemnités journalières sur ces critères administratifs, il convient d’être vigilant sur la prise en compte par la caisse primaire d’Assurance maladie de l’intégralité des éléments liés à la situation de l’assuré.

 

2/ Point de départ et durée de l’indemnisation


Attention, les durées indiquées dans ce tableau correspondent à des périodes maximum d’indemnisation. Sur critères médicaux, le médecin-conseil peut mettre fin à l’arrêt de travail soit en considérant que la situation ne justifie plus un arrêt maladie, soit parce qu’il estime que l’état de santé de l’assuré est consolidé. Dans la dernière hypothèse, cette décision va parfois s’accompagner de la mise en place d’une pension d’invalidité ou d’une rente. En cas de désaccord avec ces décisions, celles-ci peuvent faire l’objet de recours.

 

3/ Base de calcul des indemnités journalières

 

Arrêts maladie sans lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle

 

Le montant de l’indemnité journalière est égal à 50% du salaire de référence. Pour les assurés sociaux ayant trois enfants à charge, ces indemnités sont portées à 66,6% à partir du 31e jour d’arrêt ininterrompu (articles L323-4 et R323-5 du Code de la Sécurité sociale).

 

Le salaire de référence correspond aux 3 derniers salaires soumis à cotisations (pour les salariés mensualisés). Pour le calcul des indemnités journalières, c’est donc la moyenne des 3 dernières paies échues qui sera retenue. Par exemple pour un salarié en arrêt maladie le 13 avril, les indemnités journalières seront calculées sur la base des salaires bruts de janvier, février et mars.

 

 

Arrêt maladie en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle

 

Le montant de ces indemnités journalières correspond à 60% du salaire de référence pendant les 28 premiers jours d’arrêt puis 80% de ce même salaire de référence. Ce dernier est calculé, pour les salariés mensualisés, sur la base du dernier salaire perçu.


Les conditions d'indemnisation en cas d'arrêt maladie


Les conditions d'indemnisation en cas d'arrêt maladie, ce qu'il faut savoir

 

4/ Montants maximum et minimum des indemnités journalières

 

Le montant des indemnités journalières ne peut être inférieur à un certain seuil ni dépasser un certain plafond. Ces minimums et maximums dépendent de la durée de l’arrêt et de la situation familiale de l’assuré

 

Arrêts maladie en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle En vertu des articles L433-2 et R433-3 du Code de la Sécurité sociale, en 2009, les montants maximums des indemnités journalières versées en raison d’un arrêt en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle sont de 171,68 € pour les 28 premiers jours consécutifs d’indemnisation et de 228,90 € par la suite.

 

B / Maintien de salaire par l’employeur


L’application des règles de la Sécurité sociale est loin de permettre à l’assuré une prise en charge intégrale de la perte de salaire engendrée par un arrêt de travail. La question de la prise en charge partielle ou totale de cette somme par l’employeur s’avère donc être d’une grande importance.

 

1/ Le maintien de salaire prévu par la loi

 

Issu des accords de mensualisation du 10 décembre 1977 et amélioré par la loi de modernisation du marché du travail du 25 juin 2008, le maintien de salaire par l’employeur est prévu aux articles L1226-1 et D1226-1 à D1226-8 du Code du Travail.

 

Ces dispositions prévoient le versement par l’employeur d’un complément de revenu pour les salariés ayant plus d’un an d’ancienneté s’il :
- justifie dans les 48 heures de son incapacité de travail ;
- est pris en charge par la Sécurité sociale ;
- est soigné sur le territoire français ou dans un pays de l’espace économique européen (pays de l’Union européenne + Islande, Norvège et Liechtenstein).

 

Le droit à complément commence à partir du 8e jour de l’arrêt de travail, sauf en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle (à l’exception des accidents de trajet) où le droit à indemnisation est immédiat.

 

L’application de ces dispositions est obligatoire et bénéficie à l’ensemble des salariés remplissant les conditions d’ancienneté requises à l’exclusion des salariés travaillant à domicile, des salariés saisonniers, intermittents ou temporaires.

 

Par ailleurs, les salariés soumis au droit local alsacien-mosellan bénéficient d’un maintien de salaire à 100% dès le 1er jour d’arrêt de travail (L1226-23 du Code du Travail). Ainsi, en application de ce texte, « le salarié dont le contrat de travail est suspendu pour une cause personnelle indépendante de sa volonté et pour une durée relativement sans importance a droit au maintien de son salaire ». La jurisprudence fixe généralement cette durée aux arrêts inférieurs à 7 semaines.

 

2/ Le maintien de salaire prévu par les conventions et accords collectifs ou par l’usage

 

Au-delà de ces dispositions légales, il peut exister en faveur des salariés des dispositions plus favorables permettant le versement d’un complément de salaire plus important et/ou plus long ou encore l’indemnisation des 3 premiers jours d’arrêt de travail. Pour connaître précisément le régime prévu dans son entreprise, il peut être utile de se rapprocher des représentants du personnel.

 

C/ Maintien de salaire résultant d’un contrat de prévoyance

 

Il est fréquent qu’au sein des entreprises soient mis en place des contrats d’assurance de groupe prévoyance. Ceux-ci peuvent être facultatifs ou obligatoires. Par ailleurs, toute personne peut souscrire une telle assurance à titre individuel. Pour en savoir plus sur ces différents contrats, se référer à la fiche CISS pratique n° 26 intitulée « Accès à l’assurance des personnes malades ou en situation de handicap ».

 

Ce type de contrat garantit généralement les risques décès, incapacité définitive ou temporaire.

 

En cas d’arrêt de travail, des niveaux de prise en charge très variables sont prévus. Ces assurances viennent compléter ce qui est versé par la Sécurité sociale et se substituent totalement ou partiellement à ce qui est versé par l’employeur au titre de l’application des règles légales ou conventionnelles précisées précédemment.

 

La plupart des contrats prévoient des indemnisations commençant après une période de 90 jours consécutifs d’arrêt de travail. Il convient toutefois de se reporter à la notice d’information remise au salarié à l’occasion de son embauche ou lors de la souscription du contrat.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Qu'est ce que le ticket modérateur ?


Le « ticket modérateur » est la part des dépenses d’Assurance Maladie laissée à la charge de l’assuré social.

 

C’est sa participation financière, à laquelle s’ajoutent les frais non pris en charge par la Sécurité sociale, en particulier les dépassements d’honoraires. Vous pouvez dans certains cas en être exonéré totalement ou partiellement : le remboursement est alors dit à 100 %.


À cette participation de l’assuré, dont le taux varie selon les régimes d’Assurance Maladie et selon les prestations, s’ajoutent d’autres participations financières personnelles : les forfaits et les franchises.

 

Quels sont les enjeux financiers et humains du ticket modérateur ?


Le principe de la participation de l’assuré aux dépenses d’Assurance Maladie est très ancien, bien antérieur à 1945.

 

Le terme de ticket modérateur est apparu avec la loi du 30 avril 1930. Pour essayer de juguler la croissance des dépenses d’Assurance Maladie, caisses et Pouvoirs publics ont bien souvent tenté d’augmenter cette participation des assurés, d’une part en invoquant ses vertus responsabilisantes, et d’autre part en limitant ses effets les plus négatifs par de multiples exonérations.

 

Aujourd’hui, l’enchevêtrement de ces dispositions est difficile à comprendre et générateur d’inégalités. La multiplication des dépassements d’honoraires a augmenté fortement les sommes qui restent à la charge des assurés sociaux, particulièrement dans les foyers modestes.

 

Pour simplifier et rendre plus équitable le système, on a proposé de plafonner les sommes restant à la charge des assurés : c’est le « bouclier sanitaire ».

 

Quels sont les principaux taux du ticket modérateur ?


Pour le régime général de l’Assurance Maladie (80 % des assurés), les principaux taux du ticket modérateur sont :

30 % pour les honoraires des médecins, des sages-femmes et des chirurgiens dentistes ;

35 % pour les médicaments à vignettes blanches ;

40 % pour les honoraires des auxiliaires médicaux et les analyses de laboratoire ;

65 % pour les médicaments à vignette bleue.


Ticket modérateur, forfaits et franchises Conseils pratiques


Quand peut-on être exonéré du ticket modérateur ?


Il existe de nombreux cas d’exonération (remboursement à 100 % du tarif de la Sécurité sociale).

 

Il s’agit en particulier des affections de longue durée (ALD), avec dispense du ticket modérateur selon une procédure particulière associant critères de coût et critères médicaux.

 

Sont également remboursés à 100 % les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire ainsi que d’une rente accident du travail ou pour maladie professionnelle d’un taux d’au moins 66,66 %.

 

Les accidents du travail, les maladies professionnelles, la maternité, l’hospitalisation au-delà du 31e jour ouvrent droit à une prise en charge à 100 %.

 

Les traitements des enfants et adolescents handicapés en éducation spécialisée sont pris en charge à 100 %.

Certains diagnostics et soins permettent également un remboursement à 100 % : stérilité, dépistage du VIH ou du VHC

 

Quand le taux du ticket modérateur peut-il être majoré ?


Si le patient ne respecte pas les nouvelles règles du jeu (réforme de l’Assurance Maladie de 2004), c’est-à-dire le parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré de 20 %. Par exemple : si le patient consulte un autre médecin que son médecin traitant (pilier du parcours de soins coordonnés), son ticket modérateur passe de 30 % à 50 %.

 

Quelles sont les autres participations financières des assurés sociaux ?


D’abord le forfait hospitalier (16 euros/jour – 12 euros en psychiatrie), qui représente la participation aux frais d’hôtellerie en cas d’hospitalisation.

 

Ensuite, depuis 2005, un forfait de 1 euro s’applique aux actes médicaux, aux examens radiologiques et de laboratoires, dans la limite de 4 euros par jour et par professionnel.


Depuis janvier 2008, sont instituées :

 

- une franchise de 0,50 euro pour les actes pratiqués par des professionnels paramédicaux en dehors d’une hospitalisation (dans la limite de 2 euros par jour) ;

- une franchise de 2 euros pour les transports sanitaires (dans la limite de 4 euros par jour) ;

- une franchise de 0,50 euro pour chaque boîte de médicament.


Le forfait de 1 euro et la franchise médicale ne sont pas pris en charge par les mutuelles et assurances complémentaires.


En dehors de tout cela, un forfait de 18 euros peut être appliqué aux actes médicaux coûtant 91 euros ou plus. Mais il peut être pris en charge par les assurances complémentaires santé et par les mutuelles, et les personnes en ALD notamment peuvent en être exonérées.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Risque aggravé de santé : de quoi s’agit-il ?

Risque aggravé de santé : de quoi s’agit-il ?


Vous souffrez ou avez souffert d’une maladie chronique, d’une pathologie de longue durée, d’un handicap ou d’une invalidité. Pour votre assureur, votre banquier, votre organisme de crédit, vous présentez un « risque aggravé de santé » qui peut compromettre vos possibilités d’emprunt. Mais il y a le plus souvent des solutions adaptées à votre situation. Si vous pensez présenter un risque aggravé de santé, voici ce qu’il faut savoir pour préparer au mieux votre dossier.

 

Quels sont les enjeux juridiques et humains ?


Le crédit n’est pas un droit et, avant d’accorder leurs faveurs, banques et organismes de crédit doivent s’assurer de la solvabilité de leurs clients et que leur état de santé ne risque pas d’obérer leurs capacités de remboursement. Pour se garantir, ils demandent systématiquement de souscrire une assurance avec un filtre préalable, l’appréciation de votre état de santé sur la base d’un questionnaire médical. C’est donc une étape incontournable mais délicate en cas de risque aggravé de santé.


Pour 10 à 12 millions de personnes ayant eu un problème de santé (selon les estimations du ministère de la Santé), emprunter peut donc constituer un véritable parcours du combattant, avec pour conséquences des surprimes voire des refus d’assurance et donc d’emprunt.


Un dispositif conventionnel mis en place en 2001, amélioré en 2006 et 2007, permet toutefois de faciliter l’accès à l’assurance des personnes présentant un risque aggravé de santé. Votre banque ou votre établissement de crédit doit vous en informer. À noter que certaines associations de patients ont également négocié des contrats emprunteurs spécifiques avec certaines compagnies d’assurance.


Selon les assureurs, 93 % des demandes de prêts professionnels ou immobiliers présentés dans ce cadre en 2007 ont fait l’objet d’une proposition d’assurance.

 

Quels sont les crédits concernés ?


Les emprunts immobiliers ou les emprunts professionnels d’un montant maximum de 300 000 euros, sans condition de durée mais avec une limite d’âge de 70 ans en fin de prêt, les crédits à la consommation affectés ou dédiés (par exemple pour acheter une voiture ou un bien d’équipement), et pour ces derniers, sans questionnaire médical si vous avez moins de 50 ans et si le montant de votre prêt ne dépasse pas 15 000 euros pour une durée maximale de 4 ans.


S'assurer et emprunter avec risque aggravé de santé - Conseils


L’assurance


Elle doit vous être proposée par votre banquier ou votre organisme de crédit et être étudiée par votre assureur avant la signature d’un compromis de vente ou d’une promesse d’achat. Vous n’êtes pas obligé d’accepter l’assurance de groupe qui vous sera présentée et pouvez rechercher par vous-même une assurance individuelle. Cette offre d’assurance est valable 4 mois et peut être utilisée pour d’autres demandes de crédit.

 

Les surprimes


Ces cotisations supplémentaires sont calculées par votre assureur en fonction de son évaluation du risque aggravé de santé que vous représentez pour lui. Elle est faite sur la base du questionnaire médical confidentiel qu’il vous demande de remplir et qui accompagne votre dossier, ainsi que des résultats d’examens complémentaires qu’il est susceptible de vous demander.


En cas de prêt professionnel ou immobilier pour acquérir une résidence principale, le montant de cette surprime sera limité si vos ressources ne dépassent pas un certain niveau, soit le plafond annuel de cotisation à la Sécurité sociale (33 276 euros en 2008) lorsque le nombre de parts de votre foyer fiscal est de 1 ou 2. Ce niveau est porté à 1,25 fois ce plafond pour un foyer fiscal de 2,5 parts et à 1,5 fois ce plafond pour un foyer fiscal de 3 parts et plus. Dans ce cas, le taux effectif global de votre prime d’assurance ne pourra dépasser de plus de 1,5 point le taux effectif global de votre emprunt.

 

Quelles sont les étapes du dossier ?


Votre demande d’assurance sera dans un premier temps examinée dans le cadre de la procédure standard correspondant au contrat proposé. Si votre dossier ne peut pas être accepté à ce niveau, votre assureur doit procéder à un examen individualisé de votre demande pouvant le conduire à vous proposer un contrat correspondant à votre profil, généralement avec une surprime.


Si, au terme de ce second examen, votre dossier ne peut toujours pas aboutir, il sera transmis à d’autres assureurs.


En cas de refus à ce troisième niveau, votre banquier ou votre organisme de crédit devra enfin examiner avec vous les autres alternatives possibles, comme par exemple la caution, l’hypothèque sur un autre bien immobilier ou la mobilisation d’un portefeuille de valeurs mobilières.


Au total, l’instruction de votre dossier, dès lors qu’il sera complet, ne doit pas excéder 5 semaines, dont 3 semaines pour l’assurance.

 

Y a-t-il des recours ?


Si vous estimez que ce dispositif n’a pas été respecté, vous pouvez saisir par courrier, avec copie de tous les justificatifs, la Commission de médiation de la convention AERAS, 61 rue Taitbout, 75009 Paris, qui examinera votre réclamation.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Les ALD, de quoi s’agit-il ?

Les ALD, de quoi s’agit-il ?


Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD), les soins liés à son traitement peuvent être remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie. Si votre médecin traitant en fait la demande et si votre caisse d’Assurance Maladie est d’accord, vous serez donc dès lors dispensé du paiement du ticket modérateur, c’est-à-dire de la somme que l’Assurance Maladie laisse habituellement à votre charge.

 

Destiné dès 1945 à faciliter l’accès aux soins pour les maladies longues et coûteuses, ce dispositif a été réaménagé. Depuis la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, les soins pris en charge à 100 % pour une ALD sont définis dans un protocole de soins que vous devez signer.

 

Quels sont les enjeux financiers et humains ?


Conséquence du vieillissement de la population, mais aussi du progrès médical et de l’évolution des comportements, ainsi que de l’environnement (tabagisme, alimentation, pollution…), l’impact des maladies chroniques est de plus en plus important.

 

Le remboursement à 100 % des ALD (limité en 1945 à quatre maladies) concerne aujourd’hui 400 pathologies regroupées dans une liste de 30 affections. 8 millions de personnes sont remboursées à 100 % à ce titre, ce qui représente 60 % des dépenses de l’Assurance Maladie.

 

En 2015, 12 millions de personnes devraient être concernées, et la prise en charge à 100 % des ALD pourrait représenter 70 % de ces dépenses ; ce qui à terme compromettrait la viabilité financière de notre Assurance Maladie ainsi que son caractère solidaire.

 

Ce dispositif fait donc l’objet d’une étroite surveillance par les Pouvoirs publics. Depuis la fin des années 1980, seuls sont pris en charge à 100 % les soins liés au traitement des ALD.

 

Par ailleurs, la réforme de l’Assurance Maladie en 2004 a mis l’accent sur la coordination et la qualité des soins, en instituant un nouveau protocole de soins, sous la responsabilité du médecin traitant et impliquant plus directement les patients concernés.

 

Qui est concerné par une ALD ?


Les patients atteints d’une ALD figurant sur une liste de 30 affections établie par le ministère de la Santé, nécessitant des soins prolongés (plus de 6 mois) et coûteux. Y figurent notamment : les diabètes de types 1 et 2, les cancers, les maladies chroniques actives du foie, en particulier les hépatites B et C, ainsi que les cirrhoses, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’hypertension artérielle sévère, les accidents vasculaires cérébraux invalidants, les maladies coronaires, les affections psychiatriques de longue durée ainsi que les démences.

 

Vous pouvez également bénéficier de ce remboursement à 100 % pour une affection dite « hors liste » s’il s’agit d’une polypathologie (plusieurs maladies concomitantes) invalidante ou de la forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée dès lors que la durée prévisible des soins est supérieure à 6 mois.


Affections Longue Durée
Conseils pratiques


Qu’est-ce qui est remboursé à 100 % ?


Seuls sont remboursés à 100 % les soins liés à votre affection de longue durée. Encore faut-il préciser que cette prise en charge à 100 % s’applique aux actes et prestations remboursables et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale. Ne sont donc pas concernés les dépassements d’honoraires, les différents forfaits, en particulier le forfait hospitalier, ainsi que les franchises médicales instituées depuis le 1er janvier 2008.

 

Mais certains de ces montants peuvent être pris en charge par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire.

 

Quelles sont les étapes d'un dossier d'ALD ?


C’est votre médecin traitant qui remplit, en accord avec vous, ce protocole de soins. Il précise, conformément aux recommandations professionnelles et en particulier celles émises par la Haute Autorité de Santé (HAS), les soins correspondant à la prise en charge de votre ALD ainsi que les médecins spécialistes auxquels vous pourrez avoir recours directement dans le cadre de cette ALD.


Ce protocole de soins est ensuite adressé par votre médecin traitant au médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie qui va l’étudier et lui retournera, avec sa décision, le volet de ce protocole qui vous est destiné et que vous aurez à signer.


Vous devrez le conserver et le présenter ensuite aux professionnels de santé que vous consulterez.

 

Il permet de distinguer les soins correspondant au traitement de votre ALD, à porter sur la partie haute de l’ordonnance spécifique (appelée ordonnance « bizone ») pour être remboursés à 100 %. Les autres soins remboursés aux taux habituels figurent à la partie basse de cette ordonnance.


Vous recevrez également à votre domicile un courrier de votre caisse d’Assurance Maladie vous informant de sa décision, avec un guide pratique « La prise en charge de votre affection de longue durée ». Vous pourrez également demander à votre médecin traitant le guide correspondant à votre affection de longue durée préparé par la Haute Autorité de Santé ou le consulter sur son site Internet.


N’oubliez pas, une fois que votre admission à l’ALD aura été notifiée, de mettre à jour votre carte Vitale dans une borne que vous trouverez dans les pharmacies, les établissements de santé ou dans votre centre de Sécurité sociale.

 

Que se passe-t-il en cas d’urgence ?


Plusieurs cas sont prévus.


Si votre affection de longue durée est diagnostiquée lors d’une hospitalisation, c’est le médecin de l’hôpital qui établit le protocole de soins et en informe votre médecin traitant.


Si vous avez besoin d’une prise en charge médicale urgente en lien avec votre ALD, mais non prévue dans votre protocole de soins, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % dès lors que le médecin a coché la case « urgence » de votre feuille de soins.


Enfin, en cas d’urgence et si, à l’occasion d’une consultation, vous ne pouvez pas présenter votre protocole de soins (oubli, perte…), les soins correspondant à votre ALD peuvent néanmoins être remboursés à 100 %.

 

En cas de perte, contactez le plus rapidement possible votre caisse d’Assurance Maladie qui vous indiquera les démarches à effectuer.

 

Est-ce qu’il existe des voies de recours ?


Oui. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre caisse, il y a des voies de recours au niveau médical (expertise) et au niveau administratif auprès de la Commission de recours amiable ou du Tribunal des affaires de Sécurité sociale. Ces différentes voies vous sont précisées dans le courrier que vous a adressé votre caisse.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Convention AERAS, de quoi s'agit-il ?

Convention AERAS, de quoi s'agit-il ?

 

La Convention AERAS a été signée le 6 juillet 2006 entre les associations, les professionnels de la banque et de l’assurance et les pouvoirs publics pour faciliter l’accès à l’assurance des personnes présentant un risque de santé aggravé dans le cadre de l’octroi de prêts. Cette convention, entrée en vigueur le 1er janvier 2007, annule et remplace la convention Belorgey du 19 septembre 2001 dont les dispositions avaient montré leurs limites pour répondre concrètement aux situations des personnes.

 

Convention AERAS, ce qu'il faut savoir

 

Lorsque vous souhaitez souscrire un crédit (immobilier, professionnel ou à laconsommation), votre banquier vérifie deux points essentiels :

 

1/votre solvabilité : vos revenus doivent être suffisants au regard de vos traites,

2/votre possibilité de faire face aux aléas de la vie.

 

Pour se garantir, les établissements de crédit demandent presque systématiquement une assurance (sachez toutefoisqu’il existe d’autres types de garantie- cf. point n°6 sur les garantiesalternatives). Et c’est pourquoi votre banquier vous demande, parmi les démarches à effectuer quand vous souhaitez faire un prêt, de remplir un questionnairede santé.

 

Si vous êtes considéré comme une personne présentant «un risque de santé aggravé» (c’est-à-dire que vous avez ou que vous avez eu une pathologie de longue durée, une pathologie chronique…),vous risquez de vous voir refuser l’assurance ou de vous la voir proposer avec une surprime d’un montant qui peutêtre excessif.

 

Ainsi, si votre état de santé ne vous permet pas d’être assuré dans le cadre du contrat de groupe (premier niveau), votre dossier est transféré au deuxième niveau afin de procéder à son examen individualisé. En cas de refus d’assurance au deuxième niveau, le dossier est transmis à un troisième niveau (dit «pool des risquesde santé très aggravés ») au sein duquel siègent plusieurs assureurs et réassureurs

 

1/ Questionnaire de santé et confidentialité

 

Afin d’évaluer votre état de santé, les compagniesd’assurance peuvent poser toutes questionsrelatives à celui-ci dès lors qu’elles sontcompréhensibles, claires et précises. En outre, au-delà d’un certain montant, elles peuvent aussi vous demander de vous soumettre à des examens et à des analyses médicales. ATTENTION : Sachez que toute fausse déclaration de votre part entraînera la nullité du contrat d’assurance.

Afin de garantir la confi dentialité du questionnaire médical, il est vivement recommandé d’y répondre en privé (chez vous ou dans une pièce isolée de l’établissement de crédit où vous voustrouvez) et ensuite soit de le remettre sous pli cacheté à la banque, soit de l’envoyer directement au service médical de l’assurance.

Le médecin conseil de la compagnie d’assurance, destinataire du questionnaire de santé, est soumis au secret professionnel et ne doit communiquer que l’acceptation ou le refus d’assurance,ainsi que les éléments nécessaires à la tarification en cas d’acceptation (c’est-à-dire l’estimation du risque qui se traduira en montant de surprime). Enfin, nous vous rappelons que sont interdites les questions relatives aux aspects intimes ou à la sexualité, tout comme les demandes d’information liée à des tests génétiques.

 

2/ Les prêts couverts par la convention

 

Les prêts professionnels et immobiliers

- Examen individualisé de niveau 2 pour toutesles demandes de prêts professionnels ou immobiliers,quels que soient leurs montants etdurées de remboursement, en cas de refus del’assurance de groupe (niveau 1).

- Examen du dossier au niveau 3 («pool des risques très aggravés»), en cas de refus au niveau2, pour les prêts répondant à certains critères: l’encours de prêts ne doit pas dépasser 300 000 € et l’âge de l’emprunteur en fin de prêt ne doit pas excéder 70 ans.

 

Les prêts à la consommation affectés ou dédiés

Les questionnaires de santé sont supprimés pour l’accès à l’assurance décès dans le cadre des prêts affectés ou dédiés (destinés au fi nancement d’un bien déterminé : achat d’un véhicule, d’un équipement informatique, etc.), s’ils répondent aux critères suivants :

- montant limité à 15 000 € (attestation surl’honneur de non-cumul de prêts au-delà dece plafond),

- durée de remboursement inférieure ou égale à 4 ans,

- emprunteur âgé de 50 ans au plus (veille du51e anniversaire).

 

3/ Délai d’instruction des demandes

 

Le délai de traitement de votre dossier de demande de prêt immobilier ou professionnel ne doit pas excéder 5 semaines (3 semaines pour les assureurs et 2 semaines pour les banques) à compter de la réception du dossier complet. Il importe donc de bien constituer son dossier dès le départ.

 

Si vous pensez être en situation de risque aggravéde santé, vous avez tout intérêt à anticiper la question de l’assurance. Ainsi, avant même d’avoir signé une promesse de vente ou complété votre demande de prêt, vous pouvez déposer une demande d’assurance, soit auprès de votre établissement de crédit, soit auprès d’une société d’assurances. Cette anticipation vous permettra d’avoir déjà une proposition d’assurance quand votre prêt immobilier sera finalisé. Si vous obtenez un accord d’assurance, celui-ci est valable pendant 4 mois. Lorsque votre prêt concerne un bien immobilier, l’accord vous reste acquis pendant cette même durée, même si vous portez votre choix sur un bien autre, sous réserve d’un montant et d’une durée de prêt inférieurs ou égaux à la demande initiale.

 

4/ Les risques couverts

 

L’assurance dans le cadre de la convention AERAS couvre :

 

- le risque décès,

- le risque de perte totale et irréversible d’autonomie (PTIA),

- et une couverture additionnelle d’invalidité : le risque «invalidité» couvert par la convention étant défini comme la totalité des assurés relevant de la 3e catégorie d’invalidité du Code dela Sécurité sociale (tierce personne) et un tiers des assurés relevant de la 2e catégorie d’invalidité (les critères de mise en oeuvre de cette disposition posent des difficultés d’application).

 

Des indicateurs suivront la réalisation de cet objectif. Il ne s’agit pas d’une couverture de l’invalidité totale mais seulement d’une partie des cas d’invalidité.


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Assurance Maladie : Forfaits et franchises, de quoi s'agit-il ?

Assurance Maladie : Forfaits et franchises, de quoi s'agit-il ?

 

La loi n° 2007-1786 de financement de la Sécurité sociale du 19 décembre 2007 a instauré le mécanisme dit de « franchises médicales » sur certaine prestations médicales. La date de mise en œuvre de ces franchises a été fixée au 1er janvier 2008 et concernent les médicaments, les actes paramédicaux, et les frais de transport.

 

Ces franchises viennent compléter un dispositif tendant à augmenter le « reste à charge » des assurés sociaux. Elles viennent ainsi s’ajouter à la participation forfaitaire de 1 euro, au forfait de 18 euros pour les actes lourds et au forfait hospitalier.

 

Cette fiche propose donc de se repérer par rapport à ces différents mécanismes.

 

CONTEXTES DANS LESQUELS S’INSCRIVENT CES DIFFÉRENTS FORFAITS ET FRANCHISES

 

1/ Le forfait hospitalier

 

Créé en 1983 (loi n° 83-25 du 29 janvier 1983), ce forfait était à l’origine d’environ 3 euros... pour atteindre, depuis le 1er janvier 2010, le montant de 18 euros par jour en hôpital ou clinique privée et de 13,50 euros dans les services psychiatriques des établissements de santé.

 

Le forfait hospitalier, qui représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement résultant de son hospitalisation, est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement  de santé (y compris le jour de sortie).

 

2/ La participation forfaitaire de 1 euro

 

Instituée par la loi du 13 août 2004 et en vigueur depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est laissée à la charge de l’assuré pour les actes et consultations réalisés par un médecin et pour tous les actes de biologie médicale.

 

Cette participation forfaitaire s’applique :

 

 - pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste, que la consultation ait lieu à son cabinet ou à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation ou aux urgences à l’hôpital ;

 - lors d’examens de radiologie ;

 - lors d’analyses de biologie médicale.

 

En revanche, elle ne s’applique pas pour les soins et/ou actes pratiqués :

 

 - par un chirurgien dentiste ;

 - par un masseur-kinésithérapeute ;

 - par les sages-femmes ou infirmiers ;

 - par un orthophoniste ou orthoptiste ;

 - dans le cadre d’une intervention chirurgicale d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;

 - dans le cadre du dépistage du cancer du sein.

 

Ce forfait s’applique pour chaque acte ou pour chaque consultation dans la limite de 4 euros par jour et de 50 euros par an. Ce mécanisme n’est pas lié au respect du parcours de soins coordonné.

 

3/ Le forfait de 18 euros pour les « actes lourds »

 

La loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 pour le financement de la Sécurité sociale de 2006 a introduit un forfait de 18 euros à la charge des usagers ou de leur mutuelle pour les actes médicaux dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros.

 

4/ Les franchises

 

Ce mécanisme créé par la loi n° 2007-1786 vient augmenter le reste à charge des assurés sociaux. Il s’applique pour :

 

- les médicaments (0,50 euro par unité de conditionnement du médicament) ;

- les actes paramédicaux (0,50 euro par acte effectué par un auxiliaire médical) ;

- les frais de transport (2 euros par trajet).

 

Cette participation est limitée à 2 euros par jour pour les actes des auxiliaires médicaux, à 4 euros par jour pour les trajets et à 50 euros annuels pour l’ensemble de ces 3 franchises.

 

Comme pour la participation forfaitaire de 1 euro, lorsque le bénéficiaire est dispensé de l’avance de frais, la participation due par l’intéressé est imputée sur les prestations ultérieures versées par sa caisse.

 

 

Consulter les tableaux récapitulatifs des :

 



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La prise en charge des frais de transport : de quoi s'agit-il ?

La prise en charge des frais de transport : de quoi s'agit-il ?

 

Les frais de transport des assurés sociaux peuvent sous certaines conditions être pris en charge par l’Assurance maladie.

Depuis mars 2007, les modalités de prise en charge de ces frais de transport ont fait l’objet de modifications. En effet, depuis cette date, c’est le médecin prescripteur qui choisit le mode de transport le plus adapté à la situation du patient concerné. Le médecin doit faire un choix sur la base d’un référentiel tel qu’il a été fixé par un arrêté du 26 décembre 2006.

De plus, l’instauration de « franchises » concernant les frais de transport, introduites par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008, impacte le niveau de remboursement.

Suite à ces modifications, cette fiche se propose donc de préciser les modalités et le niveau de prise en charge par l’Assurance maladie des frais de transport.

 

La prise en charge des frais de transport : comment ça marche ?

 

A/ Les conditions pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport

 

1/ La prescription médicale

 

Pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport, il est nécessaire, sauf cas particuliers, de disposer au préalable d’une prescription médicale.

Cette prescription doit être impérativement faite avant d’effectuer le déplacement. Ce principe comporte néanmoins 3 exceptions :

Par ailleurs, la prescription médicale doit comporter le mode de transport qui sera utilisé. Ce choix est fait par le médecin prescripteur et doit s’effectuer en fonction du mode le mieux adapté à l’état de santé et à l’autonomie de la personne concernée. L’arrêté du 23 décembre 2006 fixe un référentiel de prescription.

 

2/ Les situations permettant une prise en charge par l’Assurance maladie

 

Si la prescription médicale est une condition nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport, cela ne signifie pas pour autant que le remboursement de ces frais sera possible. En effet, seules certaines situations entraînent cette prise en charge.


De plus, un accord préalable de la caisse primaire d’Assurance maladie est parfois nécessaire. C’est au médecin de remplir la demande d’accord préalable que l’assuré adresse au service de contrôle médical, à l’attention de « M. le Médecin-conseil ».


Niveau et base de calcul de la prise en charge des frais de transport


La prise en charge des frais de transport : niveau et base de calcul de la prise en charge


B/ Le niveau de prise en charge

 

Le calcul de la prise en charge des frais de transport varie selon la situation médicale des intéressés et du mode de transport utilisé.

Cette prise en charge est de 100 % pour :

  • les transports en rapport avec une affection longue durée ou avec une polypathologie invalidante ;
  • les transports dans le cadre d’une grossesse de plus de 6 mois et jusqu’à 12 jours après la date réelle d’accouchement ;
  • les transports liés à l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours ;
  • les transports dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • les transports liés aux investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et à son traitement ;
  • les transports des titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire, d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou de veuve invalide, d’une rente pour un accident du travail ou une maladie professionnelle avec un taux d’incapacité supérieur à 66,66 % ;
  • les transports des personnes atteintes par des maladies rares prises en charge par un centre de référence (sur la base du centre de référence le plus proche du domicile) ;
  • les transports des personnes relevant du régime d’Alsace-Lorraine (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Moselle).
  • Dans les autres cas, le niveau de prise en charge est de 65 %.

 

C/ La base de calcul de la prise en charge

 

Elle est calculée selon les modalités suivantes :

 

  • Véhicule personnel : indemnités kilométriques (se reporter au barème disponible sur le site Internet de l’Assurance maladie) ;
  • Train, bus, tramway, métro : 100 % ou 65 % sur la base du tarif le plus bas du mode de transport le plus économique pour le trajet considéré ;
  • Taxi conventionné : 100 % ou 65 % du prix de la course. Attention, seuls les transports effectués par un taxi conventionné peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie ;
  • Avion ou bateau de ligne : 100 % ou 65 % du tarif le plus bas du billet ;
  • Ambulance : 100 % ou 65 % du prix du transport.

 

Excepté pour les personnes hospitalisées, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance entre le point de prise en charge du malade et la structure de soins prescrite appropriée la plus proche (article R.322-10-5 du Code de la Sécurité sociale). De plus, si pour une maladie rare il n’existe qu’un seul centre en France, la prise en charge des transports vers ce centre de référence pour une hospitalisation ou une consultation doit être acceptée par l’Assurance maladie. S’il existe plusieurs centres de référence pour une même maladie rare, la règle du centre de référence le plus proche du domicile s’applique, sauf exception médicalement justifiée (décret du 30 décembre 2004).

 

Attention ! Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 2 euros est appliquée pour chaque acte de transport effectué en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi conventionné. Pour plus de détails concernant les franchises, se référer à la fiche CISS Pratique n° 17, « Forfaits et franchises ».


D/ Les voies de recours

 

En cas de demande d’accord préalable, le défaut de réponse de la CPAM dans les 15 jours suivant la demande doit être interprété comme une acceptation de la prise en charge.

Dans l’hypothèse d’un refus d’accord préalable ou de prise en charge des frais de transport, la voie de recours sera indiquée dans la notification de refus. Les modalités de ce recours dépendront des raisons du refus (procédure d’expertise en cas de refus fondé sur des raisons médicales ou commission de recours amiable pour des refus liés à des critères administratifs).


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Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : de quoi s'agit-il ?

 Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : de quoi s'agit-il ?

 

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006 (article 56) a introduit un forfait de 18 euros à la charge des usagers ou de leur mutuelle, pour ceux qui en ont une, pour les actes médicaux atteignant un certain coût.

 

Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : ce qu'il faut savoir

 

Les caisses de Sécurité sociale sont tenues de vous informer sur les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge. Cette obligation doit se faire par tous moyens adaptés. Renseignez-vous auprès de votre caisse de Sécurité sociale (article L. 162-1- 11 du Code de la Sécurité sociale).


Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : position du CISS


Cette mesure, présentée par le gouvernement pour faire 84 millions d’euros d’économie par an, a fait l’objet d’avis défavorables des instances consultées en janvier 2006 (CNAMTS/UNCAM/UNOCAM). Le décret a néanmoins été publié au journal officiel le 20 juin 2006. Compte tenu des adaptations nécessaires des systèmes informatiques, le forfait 18 euros s’applique depuis le 1er septembre 2006.


Le CISS et la FNATH s’y sont opposés considérant que :

 

 

Un recours contentieux a été déposé en juillet 2006 devant le Conseil d’Etat par le CISS et la FNATH.


Assurance maladie
Forfait de 18 € sur les actes «lourds»


Forfait de 18 € sur les actes «lourds» : comment ça marche ?


1/ Les actes concernés

 

Il s’agit des actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 50. Il importe peu que l’acte soit réalisé en cabinet de ville, dans un centre de santé, dans un établissement de santé public ou privé dans le cadre des consultations externes ou dans le cadre d’une hospitalisation.

 

Précisions / limites

 

Si plusieurs actes sont réalisés par un même praticien au cours d’une même consultation, leur tarif ou leur coefficient peuvent être cumulés et entraîner le versement du forfait si le tarif cumulé est supérieur ou égal à 91 euros ou si le cumul des coefficients est supérieur ou égal à 50. Au cours d’une hospitalisation, la participation n’est due qu’une seule fois. Au cours d’une même consultation, une seule participation de 18 euros ne peut être comptabilisée, même si plusieurs actes sont réalisés.

 

Comment savoir ?

 

Tout professionnel de santé est tenu, avant l’exécution d’un acte, de vous apporter une information précise et compréhensible sur son coût et les conditions de son remboursement par les régimes obligatoires de l’Assurance maladie (article L. 1111-3 du Code de la Santé publique). Il est souhaitable de prendre l’initiative de lui poser la question.

 

2/ Comment est recouvré le forfait 18 euros ?

 

Sauf les cas d’exonération (voir ci-dessous le point 3), le forfait de 18 euros doit être réglé directement auprès du professionnel de santé ou de l’établissement de santé. Si vous avez une mutuelle, renseignez-vous auprès d’elle. Pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), le forfait est recouvré auprès de l’organisme choisi.


3/ Les exceptions

 

Certaines situations et certains actes particuliers sont exonérés de la participation forfaitaire de 18 euros. Il s’agit des personnes qui bénéfi cient d’une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ou de leur situation.

 

Exemples :

 

  • Titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension militaire
  • Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après leur accouchement
  • Les nouveau-nés pour les frais d’hospitalisation pendant les 30 jours suivant leur naissance
  • Les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  • Les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée (ALD)
  • Les mineurs victimes de violences sexuelles

 

Actes exonérés :

 

  • pour les actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique (IRM), de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positions
  • pour les frais de transport d’urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l’établissement de santé ou entre l’établissement et le domicile
  • pour les frais de prothèses oculaires et faciales, orthoprothèses et véhicules pour handicapés physiques
  • frais afférents à la fourniture du sang humain, du plasma ou de leurs dérivés et de la fourniture du lait humain
  • pour l’ensemble des frais au cours d’une hospitalisation à compter du 31e jour
  • pour les frais de prothèses dentaires, d’analyses de biologie et d’actes d’anatomo-cytopathologie

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La Couverture Maladie Universelle

La Couverture Maladie Universelle


La CMU (couverture maladie universelle) comporte une couverture maladie de base (régime général de la Sécurité sociale) et une couverture complémentaire sous condition de ressources. Une aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire complète le dispositif prévu.

 

La couverture maladie universelle : de quoi s'agit-il ?


 

Sous condition de ressources, il est possible de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite : la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). En raison des plafonds fixés pour bénéficier de la CMUC, un « effet de seuil » exclut un grand nombre de personnes (bénéficiaires d’une AAH et d’un complément logement par exemple), ce qui a été dénoncé par les associations sans succès.

 

La loi du 13 août 2004 réformant l’Assurance maladie a mis en place un dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, qui remplace le précédent dispositif de 2002 qui était méconnu.

 

L’aide consiste en une prise en charge partielle des cotisations à la mutuelle pour les personnes qui dépassent le plafond fixé pour la CMUC de 20 % max., soit 9 025 € par an au 1er juillet 2009.

 

Comment ça marche ?

 

L’aide est versée par la CPAM directement à l’organisme gestionnaire de la couverture maladie complémentaire. La demande doit être faite auprès de la CPAM par l’intermédiaire du formulaire S3715. Si le demandeur remplit les conditions de ressources, il lui est remis une attestation de droit à déduction (formulaire S3714). Cette attestation doit être produite à l’organisme complémentaire. Le droit à déduction est ouvert pour un an. L’attestation permet également de bénéficier d’une dispense d’avance de frais lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés pour la partie prise en charge par l’Assurance maladie.

 

La couverture maladie universelle : ce qu'il faut savoir

 

1/ Conditions pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé

 

a) Conditions des ressources


Le plafond de ressources pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé est fixé en référence à celui du plafond prévu pour la CMU complémentaire (il ne faut pas dépasser de plus de 20 % le plafond prévu pour la CMU complémentaire). Elle dépend également de la composition du foyer (cf. tableau ci-dessous).

 

Les ressources à déclarer comprennent l’ensemble des ressources (imposables et non imposables), après déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS, perçues par toutes les personnes composant le foyer à la date de la demande, au cours des 12 mois civils précédents.

 

Pour l’appréciation des revenus du demandeur, un abattement de 30 % des ressources peut être effectué sous certaines conditions en cas de baisse de revenus liée à un changement de situation (chômage) ou suivant l’attribution de certaines allocations. Pour les conditions et la liste complète des situations permettant l’application de cet abattement, se reporter à l’article R.861-8 du Code de la Sécurité sociale.

 

Par ailleurs, un certain nombre de revenus ne sont pas pris en compte. La liste complète de ces revenus figure dans l’article R.861-10 du Code de la Sécurité sociale. Sont également déduites du montant des ressources les charges résultant de pensions alimentaires versées.

 

b) Conditions relatives à la nature des complémentaires santé pouvant faire l’objet d’une aide

 

L’aide peut être accordée, y compris pour un contrat, déjà souscrit. En revanche, sont exclues de l’aide à la mutualisation les mutuelles de groupe obligatoires. De plus, pour éviter que l’aide ne soit accordée pour des contrats présentant des garanties insuffisantes, l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit des garanties minimum sans lesquelles les contrats ne peuvent être pris en charge au titre de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (notion de « contrat responsable »).

  

2/ Montant de l’aide

 

Le montant de l’aide est fixé à :

  • 100 € par personne âgée de moins de 16 ans,
  • 200 € par an par personne de 16 à 49 ans,
  • 350 € par an par personne de 50 à 59 ans,
  • 500 € par personne de 60 ans et plus.

Couverture Maladie Universelle
Plafond de ressources


Plafond de ressources CMU complémentaire et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (montants en €)

 

 

 

ATTENTION :
Les personnes ayant à leur disposition un logement (en tant que propriétaire, personne logée à titre gratuit ou locataire bénéficiant d’une aide personnelle au logement) se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition familiale : en 2010, 55,21 €/mois pour 1 personne, 110,42 €/mois pour 2 personnes, 136,65 €/mois pour 3 personnes ou plus.


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