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Couverture Maladie Universelle (CMU) de base et CMU complémentaire : de quoi s’agit-il ?

Couverture Maladie Universelle (CMU) de base et CMU complémentaire : de quoi s’agit-il ?


Des mécanismes ont été mis en place pour permettre aux personnes qui ne sont pas couvertes par un régime d’assurance maladie obligatoire et/ou complémentaire, de bénéficier d’une prise en charge de leurs soins sous certaines conditions (en particulier la résidence en France de manière stable et régulière) : il s’agit de la couverture maladie universelle (CMU) de base et la couverture maladie universelle complémentaire.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains de la CMU ?


La CMU de base et la CMU complémentaire ont été instituées par la loi du 27 juillet 1999 qui a pris effet le 1er janvier 2000. Avant cela, les personnes qui ne relevaient pas d’un régime obligatoire de Sécurité sociale devaient adhérer à l’assurance personnelle ou, si leurs ressources étaient insuffisantes, demander l’aide sociale : deux dispositifs insatisfaisants et très inégalitaires. À cet égard, la CMU de base et complémentaire est un réel progrès, dont 5 millions de personnes (8 % de la population), bénéficient.

 

Néanmoins, tous les problèmes sont loin d’être résolus.


Dans une enquête récente de Médecins du monde, 12 % des médecins refusent de recevoir des bénéficiaires de la CMU. Dans une étude de la Drees (Direction de la recherche, de l’étude, de l’évaluation et des statistiques) et de l’Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), les généralistes accueillent plus fréquemment les bénéficiaires de la CMU que les spécialistes ou les dentistes.

 

Qui est concerné par la CMU ?


Pour bénéficier de la CMU de base et de la CMU complémentaire, il faut résider en France métropolitaine ou dans les départements d’outre-mer de manière stable, c’est-à-dire depuis au moins trois mois, et régulière. La CMU de base est accordée à ceux qui ne relèvent pas d’un régime obligatoire de Sécurité sociale. En dessous d’un plafond de ressources l’affiliation à la CMU de base est gratuite, de même pour les allocataires du RMI. Au-delà de ce plafond, une cotisation est demandée.


Il est en revanche possible d’être affilié à la CMU complémentaire lorsqu’on relève déjà d’un régime obligatoire d’assurance maladie : c’est le cas des chômeurs. L’affiliation à la CMU complémentaire est gratuite, mais réservée aux personnes dont les ressources sont inférieures à un plafond.


La CMU de base et la CMU complémentaire
Conseils patiques


Qu’est-ce qui est remboursé par la CMU ?


La CMU de base donne droit au remboursement des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les conditions et aux taux habituels, c’est-à-dire avec l’application du ticket modérateur : soins, médicaments, analyses, examens en médecine de ville ou à l’hôpital.


La CMU complémentaire donne une protection santé complémentaire, c’est-à-dire sans dépense à sa charge et sans avance des frais, mais identique pour tous.

 

Quelles sont les étapes du dossier CMU ?

 

L’affiliation à la CMU et/ou à la CMU complémentaire n’est pas automatique. Il faut en faire la demande auprès d’une caisse d’assurance maladie. Les conditions d’affiliation à la CMU sont révisées tous les ans.


Le renouvellement des droits à la CMU complémentaire n’est pas automatique : ils sont attribués pour un an. Deux mois avant l’échéance, il faut remplir un nouveau formulaire d’affiliation. Après la décision d’affiliation à la CMU de base et/ou à la CMU complémentaire, il faut penser à actualiser la carte Vitale.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Les ayants droit de l’Assurance maladie : de quoi s’agit-il ?

Les ayants droit de l’Assurance maladie : de quoi s’agit-il ?

 

Sous certaines conditions, les personnes qui sont à la charge d’un assuré social (son conjoint, son concubin ou ses enfants) peuvent bénéficier, si elles ne sont pas assurées sociales, des prestations en nature de l’Assurance maladie, notamment du remboursement des soins : on les appelle les ayants droit.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains des ayants droit ?

 

Le Code de la Sécurité sociale confère aux prestations en nature de l’Assurance maladie (en particulier la prise en charge des soins) une dimension familiale. Le droit d’un assuré social peut être étendu à ses proches conformément à l’article 1er de la constitution de 1946 (rappelé dans le préambule de celle de 1956) : la Nation garantit à tous « notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs » la protection de la santé.


L’évolution de l’Assurance maladie paraît aujourd’hui en phase avec celle de la société, puisque ces droits sont reconnus aux concubins et aux partenaires « pacsés ». Même les enfants de plus de 16 ans peuvent être reconnus comme ayants droit « autonomes » et percevoir le remboursement de leurs soins sur leur propre compte.

 

Qui peut être ayant droit d’un assuré social ?

 

La qualité d’ayant droit couvre une grande diversité de situations, avec deux critères communs :

 

1) il ne faut pas soi-même, relever d’un régime obligatoire de Sécurité sociale ;

2) il faut être à la charge d’un assuré social.


La qualité d’ayant droit peut être reconnue :


– au conjoint, concubin ou partenaire lié à l’assuré social par un pacte civil de solidarité (PACS), sous réserve qu’il soit à la charge totale, effective et permanente de l’assuré social ;
– aux enfants jusqu’à 16 ans (18 ans en cas de contrat d’apprentissage, 20 ans en cas d’études) qui sont à la charge de l’assuré, quel que soit leur statut ;
– aux ascendants, descendants, alliés et collatéraux (jusqu’au troisième degré), à condition qu’ils vivent sous le toit de l’assuré et participent aux travaux domestiques et à l’éducation des enfants ;
au(x) cohabitant(s) à charge, vivant sous le toit de l’assuré social et à sa charge totale, effective et permanente depuis au moins 12 mois.


La demande de qualité d’ayant droit doit être faite auprès de l’organisme d’Assurance maladie dont dépend l’assuré social.


Les ayants droit bénéficient du remboursement de leurs soins. Ils ont également droit aux actions de prévention dans les mêmes conditions que les assurés sociaux (examens de santé, dépistages, prévention), mais ils n’ont pas droit aux indemnités journalières.



Assurance maladie : les ayants droit
Conseils pratiques


Qui peut être ayant droit autonome ?
 

La qualité d’ayant droit autonome permet de recevoir les remboursements des prestations de l’Assurance maladie sur son propre compte bancaire ou postal. Elle est reconnue automatiquement au conjoint, concubin ou partenaire lié à l’assuré social par un pacte civil de solidarité.


La qualité d’ayant droit autonome est également proposée systématiquement aux étudiants de 16 à 20 ans, avec une affiliation au régime de Sécurité sociale étudiante, sans contrepartie de cotisation. S’ils ne sont pas étudiants, cette qualité enfin peut être reconnue aux enfants de l’assuré (ou de son conjoint, concubin, partenaire « pacsé ») à partir de 16 ans à leur demande.

 

À tout moment, les intéressés peuvent renoncer à cette qualité.

 

Que se passe-t-il en cas de changement de situation ?

 

La qualité d’ayant droit est liée à une situation spécifique. Si cette situation évolue (décès de l’assuré, divorce, rupture de PACS…), cette qualité est perdue. Toutefois, le droit au remboursement des soins est maintenu généralement pendant un an.


Le maintien aux droits de prestations en nature de l’Assurance maladie est maintenu sans limite de temps aux ayants droit qui ont élevé au moins trois enfants.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Les complémentaires santé d’entreprise : de quoi s’agit-il ?

Les complémentaires santé d’entreprise : de quoi s’agit-il ?


Les salariés n’ont pas toujours le choix de leur mutuelle : ils peuvent être contraints d’adhérer au contrat de groupe que leur entreprise a passé avec une mutuelle, un organisme de prévoyance ou un assureur. Dans certains cas, un contrat individuel est néanmoins possible.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains ?


Les contrats collectifs offrent de nombreux avantages : garanties étudiées, cotisations moins importantes que lors des contrats individuels, prise en charge d’une partie des cotisations par certains employeurs. Néanmoins, ils ont des inconvénients : le contrat est lié à l’appartenance à l’entreprise, ce qui pose problème lors des ruptures professionnelles en particulier à la retraite.


Face à ces difficultés, la loi du 31 décembre 1989 a imposé un filet de sécurité : l’assureur doit proposer au candidat à la retraite un nouveau contrat avec des garanties équivalentes à celles dont il bénéficiait lorsqu’il était en entreprise.

 

Dans quels cas la complémentaire santé d’entreprise est-elle obligatoire ?


Aucun salarié entrant dans une entreprise ne peut refuser d’adhérer à sa complémentaire santé contractuelle. Il est aussi obligé d’y adhérer si la complémentaire santé est un contrat collectif résultant d’un accord d’entreprise, d’une consultation des salariés ou d’une convention collective. Cette adhésion est obligatoire même si le salarié bénéficie déjà d’une couverture complémentaire, en tant qu’ayant droit par exemple. S’il s’agit d’un contrat mis en place unilatéralement par l’employeur ou proposé par le comité d’entreprise, l’adhésion des salariés est facultative.

 

Est-ce qu’un contrat individuel est possible, en complément d’une complémentaire d’entreprise ?


Oui. Un salarié peut toujours adhérer individuellement à une assurance complémentaire si sa complémentaire d’entreprise lui semble insuffisante. C’est ce que l’on appelle une « sur-complémentaire ».

 

Que se passe-t-il lors du départ à la retraite ?


Lorsque l’adhésion est obligatoire, l’assureur doit maintenir les garanties du contrat au candidat à la retraite. Dans ce cas, les garanties prennent effet au lendemain de la rupture du contrat de travail. Mais le futur retraité doit en faire la demande auprès de son assureur six mois avant de prendre sa retraite. Toutefois, ce maintien des garanties peut être assorti d’une augmentation de sa cotisation, limitée à 50 % des tarifs globaux appliqués aux salariés actifs. En cas d’adhésion facultative, rien n’impose à l’assureur un maintien des droits.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Les complémentaires santé : de quoi s’agit-il ?

Les complémentaires santé : de quoi s’agit-il ?


Les complémentaires santé désignent les organismes qui participent au remboursement des dépenses d’Assurance maladie non prises en charge par la Sécurité sociale. Ces dépenses concernent le plus souvent le « ticket modérateur ». On parle d’organismes complémentaires d’Assurance maladie.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains ?


Les mutuelles, une des principales familles d’organismes complémentaires, trouvent leur origine dans une des formes les plus anciennes de la solidarité : la mutualité, dont l’objectif, comme son nom l’indique, est de mutualiser c’est-à-dire de partager les risques entre ses membres.


La Sécurité sociale assure un même niveau de prise en charge quelles que soient les ressources des affiliés : chacun cotise en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins. Mais les organismes complémentaires d’Assurance maladie fonctionnent selon le principe assuranciel, c’est-à-dire que la cotisation varie en fonction de la garantie.


Les complémentaires santé remboursent 13 % des dépenses de santé… en moyenne ! Dans les secteurs optique et dentaire, elles interviennent bien plus, compte tenu du faible remboursement de ces soins par la Sécurité sociale.


Avec l’augmentation des dépenses de santé et du déficit de la Sécurité sociale, les complémentaires d’Assurance maladie pourraient jouer un rôle plus important à l’avenir. Depuis 2004, l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance maladie est systématiquement associée aux négociations tarifaires entre les caisses nationales d’Assurance maladie et les syndicats de professionnels de santé.

 

Quels sont les principaux organismes complémentaires d’Assurance maladie ?


Il y a trois grandes familles d’organismes complémentaires d’Assurance maladie, qui relèvent de cadres réglementaires différents. Tout d’abord les mutuelles, régies par le Code de la mutualité ; ensuite les institutions de prévoyance qui dépendent du Code de la Sécurité sociale. Ce sont des organismes à but non lucratif. La troisième famille est celle des assureurs, sociétés commerciales à caractère lucratif régies par le Code des assurances.


La diversité de ces statuts a nécessité un certain nombre de règles communes (établies en 1989 par le législateur), en particulier une obligation d’information préalable sur les garanties, à la charge de l’employeur.


Les différents types de complémentaires santé - Conseils pratiques


À quoi servent les organismes complémentaires d’Assurance maladie ?


Dans leurs garanties de base, les complémentaires santé prennent en charge la part des frais non remboursée par la Sécurité sociale, dans la limite du tarif de responsabilité de cette même Sécurité sociale. Elles peuvent prendre en charge des frais peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, souvent sous forme de forfaits.


Attention, toutes les mutuelles ne remboursent pas les dépassements d’honoraires. Elles ne remboursent pas non plus les majorations liées au non-respect du parcours de soins, ainsi que les franchises.

 

Qui peut souscrire une assurance complémentaire santé ?


En principe, tout le monde peut souscrire une assurance complémentaire santé. Mais, attention : si les mutuelles ne peuvent pas faire de sélection médicale des candidats à la complémentaire santé, les assureurs, eux, peuvent demander de remplir un questionnaire santé avant la signature définitive d’un contrat.


L’adhésion peut être individuelle ou dans le cadre d’un contrat collectif, comme c’est souvent le cas en entreprise.

 

Qu’est-ce que l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ?


C’est un dispositif destiné à des personnes dont les ressources sont trop importantes pour bénéficier de la CMU complémentaire, mais néanmoins trop modestes pour assumer les frais d’une cotisation à une complémentaire santé.


Cette aide se présente sous la forme d’un chèque, dont le montant sera déduit de la cotisation à la complémentaire santé choisie par l’intéressé. La demande doit en être faite auprès de la caisse d’Assurance maladie dont dépend l’intéressé. Cette aide permet également de bénéficier du tiers payant.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Le remboursement des soins : de quoi s’agit-il ?

Le remboursement des soins : de quoi s’agit-il ?


En France, le patient doit régler lui-même le montant de ses soins auprès des professionnels de santé auxquels il a recours. C’est le principe de l’avance des frais. À charge pour lui de se faire rembourser ensuite par son organisme de Sécurité sociale et sa mutuelle.

 

Toutefois, en cas d’hospitalisation, de maladie professionnelle ou d’accident du travail, le patient peut être dispensé de faire cette avance des frais. C’est ce que l’on appelle le tiers payant. Dans ce cas, le patient paie uniquement le ticket modérateur, c’est-à-dire le montant qui reste à sa charge, la partie remboursable des soins étant directement réglée au professionnel de santé par l’organisme d’assurance maladie.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains ?


La France est un des rares pays développés à privilégier le paiement direct des soins aux professionnels de santé et leur remboursement aux assurés sociaux. De nombreuses études ont montré que le fait de ne pas avoir à faire l’avance des frais facilite l’accès aux soins, notamment pour les personnes les plus démunies.


Toutefois, avec la généralisation du tiers payant et l’utilisation de plus en plus courante de la carte Vitale, le coût réel des soins devient de plus en plus difficile à concevoir pour les personnes qui en bénéficient, alors même que chaque assuré social les finance collectivement par ses cotisations de Sécurité sociale.

 

En 2007, le total des dépenses de santé des Français s’est élevé à 206,5 milliards d’euros, ce qui représente près de 11 % de la richesse nationale et qui place notre pays en troisième position des dépenses, en terme de santé, parmi les pays développés, après les États-Unis (15,3 %) et la Suisse (11,3 %).

 

Ces dépenses ont progressé de 4,7 % par rapport à 2006.


Remboursement des soins
Conseils pratiques


Que faut-il faire pour être remboursé ?


D’une manière générale, pour être remboursés, les soins ou les produits de santé, notamment les médicaments doivent figurer sur la liste des actes ou produits remboursables par la Sécurité sociale, être prescrits par un médecin (ou par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme), et dispensés par un professionnel de santé habilité à le faire.

 

Pour être remboursé, il suffit, si les droits à l’assurance maladie de l’assuré sont ouverts, d’en faire la demande en complétant la feuille de soins remise par le professionnel de santé, qui atteste des honoraires perçus ainsi que du versement du montant des prestations. On l’adresse avec l’ordonnance ainsi que les justificatifs éventuellement nécessaires, au centre de Sécurité sociale.

 

Avec la Carte Vitale, toutes ces procédures se font automatiquement. Il suffit de la présenter aux professionnels de santé.

 

Dans quels cas une entente préalable est-elle nécessaire ?


Certains soins nécessitent, pour être remboursés, un accord de l’assurance maladie avant d’être réalisés. C’est ce que l’on appelle l’entente préalable.

 

Elle est indispensable pour les actes d’orthopédie dentofaciale, pour certains examens de laboratoire ou appareillages médicaux, pour les transports en ambulance en série ou sur de longues distances, et à partir de 30 séances de massokinésithérapie.

 

La demande d’entente préalable est remplie avec le professionnel de santé et adressée par l’assuré à son organisme d’assurance maladie, qui dispose d’un délai de quinze jours pour lui répondre. Une absence de réponse dans ce délai équivaut à un accord.

 

Quand peut-on bénéficier du tiers payant ?


Le tiers payant légal est principalement réservé aux patients victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, à ceux qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc) ainsi qu’aux bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME).


Il est également appliqué aux personnes hospitalisées.

 

Il est de plus en plus fréquent dans les pharmacies et dans les laboratoires d’analyses médicales. Mais, dans ce cas, il dépend d’accords entre les professionnels de santé et les organismes d’assurance maladie. Sa prise en charge est également souvent proposée par les mutuelles.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles


Vignettes et remboursement : de quoi parle-t-on ?

Vignettes et remboursement : de quoi parle-t-on ?


Les dépenses de médicaments peuvent être remboursées en tout ou en partie par les organismes d’Assurance Maladie s’ils sont prescrits (ordonnance) et s’ils sont inscrits sur la liste des produits remboursables.

 

Leur taux de remboursement varie en fonction du service médical rendu (ou SMR).

 

La vignette qui figure sur les conditionnements contient ces différentes informations. La présentation et le contenu des différentes vignettes ont évolué en fonction des mesures d’économies mises en place par les Pouvoirs publics.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains ?


Chaque Français consomme, en moyenne, une boîte de médicaments par semaine.

 

En France, un des principaux consommateurs de médicaments au monde et le principal en Europe, près de 93 % des médicaments mis sur le marché sont remboursables par l’Assurance Maladie.

 

Si les dépenses de médicaments ne constituent pas le poste le plus important du budget de l’Assurance Maladie, c’est un des plus « dynamiques ». Elles ont progressé de plus de 4 % en 2007.

 

Les Pouvoirs publics ont tenté de contenir cette croissance, en limitant le remboursement des médicaments dits « de confort » (1977, 1986), en réévaluant le service médical de l’ensemble des médicaments (depuis 1999) et en procédant à des déremboursements, et plus récemment en développant les génériques.

 

En 2003, l‘instauration du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (ou TFR) permet aux organismes d’Assurance Maladie de rembourser, dans certains cas, les médicaments de marque sur la base du prix des génériques les moins chers.

 

À quoi servent les vignettes sur les boîtes de médicament ?


Tous les médicaments remboursables par les organismes d’Assurance Maladie portent une vignette sur leur conditionnement. Seuls en sont dispensés les médicaments réservés aux hôpitaux.

 

Selon le Code de la santé publique, la vignette permet « le contrôle de l’utilisation du produit par l’usager ». C’est en quelque sorte une preuve d’achat à l’appui de toute demande de remboursement. Soit les vignettes sont collées sur les feuilles de soins « sur support papier » (ou remises au pharmacien en cas de « tiers payant »), soit leur image numérique est saisie par le pharmacien.

 

Les vignettes indiquent le nom du médicament, son prix maximum de vente ainsi que, éventuellement, le tarif forfaitaire de responsabilité sur la base duquel il sera remboursé…


Vignettes et remboursement
Conseils pratiques


Quel est le sens des différentes couleurs des vignettes ?


À chaque couleur de vignette correspond un taux qui est, en règle générale, appliqué pour calculer le remboursement. Ce taux varie en fonction du service médical reconnu à chaque médicament.

 

Les vignettes blanches barrées sont réservées aux médicaments irremplaçables et coûteux, remboursés à 100 %.

 

Les vignettes blanches correspondent aux médicaments remboursés à 65 % (cas le plus fréquent).

 

Enfin, les médicaments à vignette bleue sont remboursés à 35 %. Leur service médical rendu n’est ni majeur ni important.

 

Les médicaments à vignettes blanches ou bleues sont toutefois remboursés à 100 % aux personnes en affection de longue durée (ALD) s’ils correspondent au traitement de leur ALD.

 

Un médicament peut-il être remboursé sur la base d’un prix inférieur à son prix de vente ?


Oui. C’est ce que l’on appelle le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

 

Ce tarif est appliqué par les organismes d’Assurance Maladie aux médicaments de marque dans les catégories où les génériques ont des prix moins élevés. 850 spécialités sont actuellement dans ce cas.

 

Le remboursement est calculé sur le prix des médicaments génériques équivalents les moins chers. La différence est à la charge de l’assuré. Ce tarif s’applique aussi aux patients en affection de longue durée.

 

Lorsqu’il n’y a pas de vignette sur une boîte de médicament, qu’est ce que cela signifie ?


L’absence de vignette sur l’emballage d’un médicament signifie généralement qu’il ne figure pas sur la liste des spécialités remboursables par les organismes d’Assurance Maladie. C’est néanmoins un médicament : un produit actif avec des effets indésirables et des contre-indications.

 

Il est donc nécessaire de lire attentivement la notice et de demander conseil à son médecin et à son pharmacien.


CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles



La carte européenne d'assurance maladie : de quoi s'agit-il ?

La carte européenne d'assurance maladie : de quoi s'agit-il ?

 

En 2002, le Conseil européen de Barcelone a approuvé le « plan d’action sur les compétences et la mobilité » dont la Commission européenne était l’instigatrice. L’idée générale de ce plan était de lever les derniers obstacles à la mobilité professionnelle et géographique au sein de l’Union européenne.

 

C’est dans ce cadre qu’a été créée la Carte européenne d’assurance maladie (CEAM), en vigueur depuis le 1er juin 2004. Celle-ci constitue un instrument destiné à simplifier les démarches des personnes assurées sociales dans un pays de l’Union européenne se rendant dans un autre état membre. Elle concerne également les assurés sociaux de Norvège, d’Islande, de Suisse et du Liechtenstein, ainsi que les personnes se déplaçant dans ces mêmes pays.

 

En réalité, cette carte a remplacé un certain nombre de formulaires qui répondaient à quatre situations différentes :

 

Il convient donc de signaler au préalable qu’elle n’a pas vocation à régler l’ensemble des situations découlant de la circulation et de l’installation dans d’autres pays de l’Union européenne. Cette fiche se propose de préciser le champ d’application de cette carte, d’examiner son intérêt et de décrire son fonctionnement pratique.

 

La carte européenne d'assurance maladie : ce qu'il faut savoir

 

1/ A quoi sert la Carte européenne d’assurance maladie ?

 

Elle permet d’obtenir une prise en charge des soins dans le pays de séjour dans les mêmes conditions qu’un assuré social de ce pays. Ainsi, sa présentation évite, en cas de nécessité de soins, des démarches particulières dans le pays de séjour.

 

2/ A quelles conditions peut-on l’obtenir ?

 

Les conditions sont au nombre de deux :

 

3/ Dans quels pays peut-elle être utilisée ?

 

Elle peut être utilisée dans tous les pays de l’Union européenne, ainsi qu’en Suisse, Norvège, Islande et Liechtenstein.


Attention ! Les assurés sociaux de pays faisant partie de cette liste mais étant de nationalité de pays tiers ne peuvent utiliser leur carte au Danemark, en Suisse, Norvège, Islande et au Liechtenstein.

 

4/ Dans quelles circonstances peut-elle être utilisée ?

 

En cas de nécessité de soins, lors :

 

Attention, elle est utilisable uniquement pour des soins qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour.

 

Ainsi, elle n’a pas vocation à fonctionner si le déplacement n’est justifié que par les soins. Dans cette hypothèse, une autre procédure nécessitant un accord préalable de la caisse d’origine est requise (formulaire E112). A contrario, les personnes atteintes de maladies chroniques, nécessitant des soins à l’occasion d’un séjour non motivé par des raisons médicales, peuvent avoir recours à la carte, quand bien même ces derniers n’ont pas un caractère inopiné, à condition toutefois qu’ils ne nécessitent pas le recours à des techniques ou des équipements spéciaux.

 

5/ Quel est son intérêt ?

 

Elle permet d’attester de sa qualité d’assuré social. Si la législation du pays d’accueil le prévoit pour ses propres assurés sociaux, elle permet de bénéficier d’une avance des frais engagés ou, à défaut, d’obtenir un remboursement sur place.


La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) - Informations


La cartre européenne d'assurance maladie : comment ça marche ?

 

1/ Comment formuler la demande de CEAM ?

 

La demande doit être faite auprès de son centre de Sécurité sociale habituel une quinzaine de jours avant de partir. Si la demande s’avère tardive, la caisse de Sécurité sociale remet un « certificat provisoire de remplacement » ayant valeur d’attestation de droits.


Attention : cette carte est individuelle et doit être demandée pour toutes les personnes séjournant à l’étranger, y compris les ayants droit mineurs.

 

2/ Quelle est sa durée de validité ?

 

La carte a une durée de validité de 1 an. Le certificat provisoire de remplacement, quant à lui, est valable 3 mois.

 

3/ Comment fonctionne-t-elle en cas de nécessité ?

 

Les conditions de prise en charge vont être les mêmes que celles appliquées aux assurés sociaux du pays dans lequel on séjourne. Pour mieux connaître les spécificités de chaque pays, des informations utiles figurent sur le site du CLEISS (Centre des liaisons européennes et internationales de Sécurité sociale) : http://www.cleiss.fr/infos/ceam.html.


Pour les assurés sociaux français, si les conditions de prise en charge dans le pays de séjour sont plus défavorables qu’en France, il est possible, une fois de retour de son séjour, d’obtenir, sur justificatifs, une prise en charge complémentaire définie au regard des tarifs français.


Il convient, dans ce cas, de demander auprès de son centre de Sécurité sociale le formulaire S3125 ou S3124 pour les salariés détachés.


De même, les assurés sociaux ayant eu recours à des soins sans utiliser la carte peuvent demander une prise en charge à leur caisse d’assurance maladie.

 

CATEGORIE : droits-des-usagers-et-systemes-de-soins


Comment le patient est-il remboursé ?

Comment se fait le remboursement du médicament ?


Le remboursement par l’Assurance Maladie des médicaments vendus en officine fait suite à une prescription faite par une personne autorisée par la loi : médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, directeur de laboratoire d’analyses, ceci dans la limite de leur exercice professionnel.
Ces médicaments doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Cette liste est proposée par les organismes officiels et fixée par arrêté ministériel.

 

Qui décide du remboursement ?


Ne peut être remboursé qu’un médicament ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM). Ensuite, le laboratoire fabricant peut demander à ce qu’il soit remboursé. Le dossier qu’il dépose à cet effet comporte les évaluations de la Commission de la transparence, intégrée à la Haute Autorité de Santé (HAS), concernant en particulier les critères de service médical rendu (SMR) et d’amélioration du service médical rendu (ASMR). Ces critères sont retenus par rapport aux familles de spécialités déjà sur le marché.
Sur l’avis de la HAS, après évaluation et validation du dossier, l’inscription sur la liste de la Sécurité sociale est décidée ou non par le ministre de la Santé.

 

Comment est fixé le prix du médicament ?


Le Comité économique des produits de santé (CEPS) négocie alors avec l’industriel fabricant le prix de la spécialité (terme employé par les pharmaciens pour les médicaments), remboursable aux assurés sociaux.
Le CEPS fixe le prix des médicaments remboursables au niveau le plus avantageux pour la collectivité des assurés sociaux. Ce prix doit être compatible avec l’Ondam (Objectif national d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie) voté par le Parlement chaque année. En effet, les ministres chargés de la Sécurité sociale, de la Santé, de l’Économie et de l’Industrie notifient au président du CEPS, après publication de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), les orientations relatives à la politique économique du médicament.

 

Comment est fixé le taux de remboursement ?


Le taux de remboursement est une décision de l’Urcam (Unions régionales des caisses d’Assurance Maladie). Toutes ces décisions (remboursement et taux) font l’objet d’une publication concomitante au Journal officiel (JO).

 

Comment le patient est-il remboursé ?


Le taux de remboursement est indiqué sur chaque boîte de médicament par une vignette : blanche barrée (100 %), blanche (65 %) ou bleue (35 %). La vignette bleue est décernée aux médicaments dont le service médical rendu (SMR) n’a pas été reconnu comme majeur.
Le remboursement des médicaments « particulièrement coûteux » (cancer, sida) suppose une « entente préalable » du service médical des caisses d’Assurance Maladie.

S’il est admis en ALD (Affections Longue Durée), les soins liés à la ou les affections déclarées sont remboursés à 100% (dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale).
Certains médicaments « réservés aux hôpitaux » figurent sur deux listes distinctes (hôpital et officine). De cette manière, les patients recevant des soins à domicile et qui vont chercher leur médicament dans une pharmacie hospitalière peuvent être remboursés.

CATEGORIE : medicament-et-bon-usage

Les rois du bullshit (MST et Flamby)


La généralisation prochaine de la couverture complémentaire santé à tous les salariés ne va pas vraiment changer grand-chose en ce qui concerne l’accès aux soins ! C’est du moins la conclusion de l’Irdes (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé). La loi de juin 2013 qui impose à toutes les entreprises quelle que soit leur taille de mettre en place une couverture complémentaire au profit de leurs salariés à compter de janvier 2016 était annoncée comme une révolution. Alors qu’aujourd’hui 5% de la population n’est pas couverte, ce chiffre passerait  à 4% à la en application de la prétendue « généralisation ». Entre 75% et 80% des personnes sans complémentaire risquent de le rester après la réforme. Les plus de 70 ans, les inactifs, les individus en mauvaise santé et ceux dont le revenu par unité de consommation est le plus bas resteraient le plus souvent concernés par la non-couverture et les employeurs pourrait en plus être tentés de réduire les salaires proposés pour compenser le surcoût qui leur est imposé. Pour connaître la qualité de sa complémentaire, celle de son médecin ou de sa maternité, il n'y a que LBCS!


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Une pénurie artificielle d'IRM?


La France n'aurait pas, selon les vendeurs de matériel d’imagerie, assez de machines IRM pour répondre à la demande et les délais moyens d'attente pour un rendez-vous auraient progressé de 31 à 38 jours entre 2013 et 2014 selon une étude Cemka. En Basse-Normandie, ils atteindraient même plus de 60 jours. La progression du nombre d'équipements inférieure à celle des demandes en serait la cause. Mais en nombre d'examens par habitant, la France est au-dessus des autres pays développés avec 67,5 examens pour 1 000 habitants contre 54,4 dans l'OCDE. Et deux fois plus qu'aux Etats-Unis et en Allemagne. Il semble aussi que le parc français d'IRM ne serait pas utilisé au maximum de ses capacités pour des raisons d'optimisation liées au système fortement dégressif de facturation à l’assurance maladie Alors que les premières séances sont payées 211 €, les suivantes ne le sont plus que 75 et les dernières 26, ces différentes tranches s’appliquant à partir de seuils définis à l’avance. Certains exploitants préféreraient limiter l'utilisation de leur machine pour bénéficier des meilleures conditions. Alors qu’en moyenne, les IRM réalisent 8 000 actes par an payés 140 €, certains centres en effectuent 50% en plus mais à un prix moyen inférieur. Une des aberrations de notre chère sécu : il serait pourtant simple d’éliminer le problème en revoyant, sinon le principe même de la dégressivité, du moins sa pente extrême qui rend les séances marginales peu profitables pour les exploitants… 


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