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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : définition
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI, qu’on appelle également artérite des membres inférieurs), correspond au rétrécissement voire à l’occlusion d’une artère au niveau de la cuisse, de la jambe ou du pied.
La diminution du débit sanguin entraîne en aval une asphyxie cellulaire par insuffisance d’irrigation (ischémie). L’ischémie locale peut entraîner une gangrène (mort tissulaire) de tout ou partie de la zone mal irriguée (jambe, pied, orteil). Selon les cas, elle peut être brutale ou chronique.
Elle survient presque toujours dans un contexte d’athérosclérose,
dite maladie athéromateuse, c’est-à-dire une détérioration globale des
vaisseaux sanguins par un ou plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire : tabagisme, diabète, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, obésité, sédentarité.
Risques et conséquences de l’artériopathie
L’AOMI est largement sous-évaluée, sous-diagnostiquée et sous-traitée
(Beckman et coll. Circulation, 2006). L’étude française Ellipse (2008)
conclut que presque la moitié des patients hospitalisés (42%) dans
divers services hospitaliers ont une AOMI méconnue lorsqu’on la
recherche par l’indice de pression systolique. Des données issues de
l’étude américaine NHANES en population générale (Pande et coll.
Circulation, publication électronique du 20 juin 2011) montre une
prévalence de l’AOMI à 6% chez les plus de 40 ans.
L’extrapolation à
la population française est délicate, mais sans doute proche, les
conditions de vie européennes copiant les conditions américaines. Une
enquête IPSOS pour la Société française de Médecine Vasculaire (Des pas pour la vie, 2007) montre que 6% des 65 à 69 ans ont une claudication intermittente, signe
clinique central de l’AOMI. D’après la Haute Autorité de Santé
(recommandations de 2006), 10 à 20% des plus de 55 ans présentent une
AOMI asymptomatique, autrement dit silencieuse.
L’AOMI s’inscrivant dans une atteinte généralisée de la paroi des vaisseaux, l’athérosclérose, elle impose de rechercher une atteinte au cerveau et au cœur en raison du risque associé d’accident vasculaire cérébral (AVC), d’infarctus du myocarde ou de mort subite. Il est à noter que la présence ou pas de signes
cliniques (douleur à la marche, indice de pression systolique au-dessus
du seuil de prise en charge) ne change rien aux complications et aux
décès (Etude GetABI, 2007).
Selon une étude française (Aboyans et coll. JACC, 2010) le fait d’avoir une artérite touchant les artères très haut dans le petit bassin témoigne d’un risque trois fois supérieur de faire un accident cardio-vasculaire, par rapport à une artérite touchant le pied ou la jambe. Cela dit, les artérite distales (de la jambe et/ou du pied) sont à plus grand risque d’amputation.
Causes et origines de l’artérite des membres inférieurs
L’AOMI est due à une détérioration des parois artérielles essentiellement par plaque d’athérome : un amas de graisse (cholestérol) et de cellules inflammatoires. L’artère se rétrécit et se rigidifie provoquant une chute du débit sanguin, donc l’asphyxie en oxygène des tissus d’aval (orteils en particulier). Les caillots sanguins se forment très facilement dans ces artères
détériorées. Ils les bouchent brutalement à l’improviste, interrompant
toute circulation, provoquant donc une ischémie aiguë très douloureuse
et dangereuse (gangrène).
Plusieurs situations provoquent l’artérite et l’aggravent : le tabagisme (95 % des malades d’AOMI consomment plus d’un paquet de cigarettes par jour), le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et l’obésité. Ce sont les risques cardiovasculaires communs à toutes les maladies des vaisseaux.
Symptômes et signes de l’AOMI
L’AOMI comporte plusieurs stades évolutifs. Au tout début de son évolution, l’AOMI est silencieuse (asymptomatique). Puis elle se manifeste progressivement à la marche par des symptômes de crampes du mollet ou des douleurs dans la jambe (ischémie dite « d’effort ») apparaissant de plus en plus tôt lorsqu’on marche ; cela provoque une boiterie particulière appelée claudication intermittente car elle s’interrompt lorsqu’on arrête l’effort.
Ensuite, les symptômes de douleurs apparaissent au repos, en position allongée et la nuit. Cette aggravation de la maladie signe l’asphyxie presque permanente des tissus qui entraîne la mort des tissus si l’on ne fait rien : ulcère de jambes puis gangrène.
La gangrène est une asphyxie totale et irréversible : les orteils deviennent noirs, froids et insensibles. La gangrène impose l’amputation.
Y a-t-il une prévention possible de l’AOMI ?
Oui, c’est même la recommandation majeure des autorités sanitaires.
Garder une hygiène de vie correcte toute sa vie réduit presque totalement le risque d’artérite
des membres inférieurs jusqu’à un âge avancé. C’est-à-dire supprimer ou
corriger les facteurs de risque cardiovasculaire que sont le tabagisme, l’hypercholestérolémie, l’obésité, l’hypertension artérielle ou le diabète.
Le tabac bouche particulièrement les gros vaisseaux ; cette artérite est à plus grand risque d’infarctus du myocarde et d’AVC. Le diabète, surtout s’il est mal équilibré, bouche particulièrement les petits vaisseaux ; il favorise l’artérite sévère des pieds et des jambes, menant à des amputations.
La marche à pied quotidienne (30 minutes, ou mieux 1 heure) freine l’aggravation de la maladie, et rajeunit les artères
(circulation de suppléance). Il faut adapter sa vitesse de marche afin
de ne pas provoquer la douleur. Et s’exercer régulièrement dans les
limites de cette douleur dans une atmosphère aussi peu polluée que
possible.
Quand appeler le médecin ?
Toute douleur de jambe qui survient à la marche doit inciter à consulter un médecin.
La
douleur d’asphyxie cellulaire (ischémie) survient, selon le stade de la
maladie, après une distance parcourue précise, qui va de quelques
kilomètres ou quelques centaines de mètres à seulement quelques dizaines
de mètres. Les médecins parlent du périmètre de marche. Il permet
d’établir le stade de la maladie.
Plus ce périmètre est
faible, et surtout plus il se raccourcit plus il est urgent de
consulter. Dans les situations extrêmes la douleur survient au repos
assis, voire lorsqu’on allonge les jambes (ralentissement du flux
sanguin) au coucher. A ce stade l’occlusion totale de l’artère est à craindre rapidement, avec un grand risque de gangrène, donc d’amputation.
Plus le traitement est précoce, plus les chances de guérison sont importantes.
Comment préparer la consultation ?
Il
faut préparer l’ensemble de son dossier médical (antécédents familiaux
et personnels, consommation tabagique, chiffres de la tension
artérielle), les médicaments en cours (prescrits ou pris tout seul en
automédication).
Il est important mesurer son périmètre de
marche : distance en mètres parcourue jusqu’à l’apparation de la
douleur, et/ou en nombre de minutes d’effort avant son apparition.
Après
un examen clinique complet, avec palpation des pouls en particulier de
la jambe et du pied, il mesure la pression artérielle au bras et à la
cheville pour établir l’indice de pression systolique (ou IPS).
L’abolition des pouls, ou un IPS inférieur ou égal à 0,90 signent une AOMI, qu’il y ait ou pas des signes douloureux des jambes à l’effort : maintes AOMI ne provoquent pas de douleur remarquable.
Le médecin complète le bilan avec un écho-doppler (examen par ultrasons des artères) fait par un cardiologue ou angiologue. Une vérification des artères
cardiaques et cérébrales (entre autres) est recommandée dans ce bilan
écho-doppler. Le cardiologue juge de la pertinence des examens
supplémentaires comme un angioscanner.
L’examen de référence pour préciser l’étendue de l’atteinte artérielle est l’angiographie (radiographie de l’artère
après son opacification). Compte tenu de sa lourdeur et de son coût,
elle est faite en dernier lorsqu’on envisage une intervention pour
déboucher les artères sténosées (rétrécies et/ou bouchées).
Le bilan sanguin recherche en particulier un diabète, une anomalie lipidique, une atteinte rénale…
Il dépend du stade de la maladie. Il débute par des médicaments :
– contre l’accumulation des graisses artérielles par des hypocholestérolémiants,
– contre la formation de caillots sanguins dans les zones rétrécies des artères par des anti-agrégants plaquettaires,
– en dilatant les artères par des vasodilatateurs dont l’efficacité est si discutée qu’ils ne sont plus recommandés par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Le traitement médical comprend toujours une correction de l’hygiène de vie et des facteurs de risque cardio-vasculaires : arrêt impératif du tabac (première cause de l’artérite),
perte de poids si nécessaire, exercice physique quotidien (supervisé ou
pas en centre de rééducation), alimentation équilibrée…
En cas
d’échec de cette prise en charge ou quand la situation est grave
(ischémie sévère ou aiguë), un traitement chirurgical est nécessaire :
dilatation artérielle, ablation du caillot, pontage…
Les
sociétés savantes américaines proposent un ensemble de 7 mesures
(préventives et correctives) de l’artériopathie périphérique (Olin et
coll. JACC du 14 décembre 2010) :
– Mesurer systématiquement l’Indice de Pression Systolique (IPS) des patients ;
– Prescrire de statines (médicaments abaissant le cholestérol sanguin)
– Prescrire des antiagrégants plaquettaires,
– Arrêter le tabagisme,
– Prescrire une réadaptation physique surveillée,
– Surveiller les greffons veineux qui servent au pontage artériel,
– Surveiller les gros anévrysmes de l’aorte.
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