Adhérences péritonéales

Les adhérences péritonéales : de quoi parle-t-on ?

Les adhérences péritonéales (ou post-opératoires) sont la complication
la plus fréquente de la chirurgie abdominale et surtout gynécologique.
Ces cordages fibreux, appelés « brides » par les chirurgiens, se forment
à partir du péritoine,
trois à cinq jours après l’intervention chirurgicale. Leur apparition
se fait de manière imprévisible n’importe où dans le ventre. Formant un
obstacle imprévu par la nature, ces adhérences peuvent gêner ou
étrangler inopinément les viscères, principalement l’intestin grêle. Tout patient opéré doit être informé de leur possible survenue.

 

Quels sont les risques et les enjeux sanitaires des adhérences péritonéales ?

Environ 40 % des occlusions et 70 % des occlusions de l’intestin grêle sont dues à des adhérences péritonéales. Une occlusion négligée met la vie en péril faute d’une intervention médico-chirurgicale rapide. On peut en mourir.
Outre les risques d’occlusions intestinales, les adhérences compliquent le travail du chirurgien lorsqu’il faut réintervenir chez ces patients.
Moins périlleuses mais très pénibles, les adhérences provoquent des gènes et des douleurs abdominales chroniques, en particulier lors des rapports sexuels. Surtout, les adhérences
sont la deuxième cause acquise de stérilité-infertilité féminine (39
%), pas facile à traiter ; leur cure chirurgicale (adhésiolyse) ne
permet qu’un taux de grossesse de 45 % à deux ans.

Et personne n’est à l’abri, puisque les données actuelles concluent à plus de 90 % d’adhérences après une intervention abdominale. Heureusement, la présence d’adhérences
n’est pas synonyme de complications inéluctables ! En effet, le risque
varie selon l’importance de la chirurgie : 51 % pour une intervention
mineure, 72 % après une intervention majeure, 93 % après des
interventions multiples.
Les adhérences péritonéales sont donc un vrai problème sanitaire, qu’on évalue à 3,3 % de toutes les interventions chirurgicales.

 

Quels sont les mécanismes des adhérences péritonéales ?

Toute agression du péritoine
(membrane qui recouvre les viscères abdominaux) provoque une réaction
inflammatoire locale qui débute le processus de cicatrisation : c’est le
cas lors d’une intervention chirurgicale, d’une infection,
d’un traumatisme pénétrant, d’une plaie chirurgicale. Lorsque cette
réaction dépasse la mesure, les cellules se multiplient et forment des
écheveaux de brides partout où l’inflammation est excessive.

Le risque de complications
occlusives sur brides est important dans les deux ans qui suivent
l’agression péritonéale. Certains auteurs (Ellis) établissent un risque
persistant de 20 % dix ans après l’intervention.
Il existe une prédisposition génétique aux adhérences, mais, d’une manière générale, plus on opère les patients, plus on provoque de brides donc de complications (occlusions,
douleurs, stérilité féminine) : on se retrouve entraîné dans un cercle
infernal d’opérations qui provoquent des brides qui provoquent des
opérations, etc.

Comment se manifestent les adhérences péritonéales ?

Par des douleurs abdominales inexpliquées, impromptues, quand l’intestin bute sur la bride ou se coince. L’intestin
étant très mobile, il s’échappe le plus souvent. Parfois, il est «
trappé » et s’étrangle. La douleur ne cède pas avec les heures qui
passent, elle augmente même avec  une aggravation du malaise. Les
nausées et les vomissements concomitants d’une interruption totale des
gaz (et des selles après plus longtemps) signe l’occlusion ; c’est une urgence chirurgicale.

Il faut toujours songer à des adhérences devant une infertilité inexpliquée par les autres causes : trompes bouchées, endométriose,
maladie ovarienne, anomalie anatomique génitale… Des antécédents
chirurgicaux pelviens sont ici très évocateurs : césarienne,
appendicectomie…

 

Avec quoi ne faut-il pas confondre les adhérences péritonéales ?

Devant une occlusion intestinale brutale, on doit penser à une bride péritonéale.
Un
tableau de péritonite débutante peut égarer un temps. Mais elle
nécessite aussi une hospitalisation urgente. Les médecins rétabliront le
diagnostic.
En revanche des douleurs abdominales
capricieuses, des douleurs lors du coït, sont trop souvent assimilées à
des troubles fonctionnels sans cause organique et donc traitées avec
désinvolture. Une consultation spécialisée lèvera le doute.

 

Y a -t-il une prévention possible des adhérences péritonéales ?

Oui. Elle suit logiquement ce qui vient d’être expliqué.
D’abord, il faut limiter au maximum les interventions abdominales et les infections.
Limiter aussi les fibroscopies à ce qui est nécessaire, dans la mesure
où le risque de plaie viscérale au cours de l’examen n’est pas nul.
Ensuite,
les chirurgiens viscéraux ont établi de bonnes pratiques chirurgicales
pour limiter l’agression péritonéale liée à leurs matériels et
techniques. Il existe aussi des dispositifs médicaux à placer dans
l’abdomen au moment de l’intervention, qui diminuent significativement
le risque de bride, en respectant leur mode d’emploi.

À quel moment consulter ?

Toujours en urgence pour lever le doute, et avant la constitution d’une éventuelle occlusion mortelle.

 

Que fait le médecin ?

Il fait la part d’une urgence chirurgicale, au premier chef l’occlusion intestinale. Puis entame une enquête minutieuse clinique et historique.
Face
à des douleurs erratiques persistantes, après un premier bilan ayant
éliminé les autres explications, il peut aller jusqu’à la cœlioscopie
exploratrice en mesurant le risque d’adhérences post-cœlioscopiques avec le chirurgien.
La collaboration du gynécologue est indispensable chez les femmes.

Il
existe aussi des médicaments (précisément appelés “dispositifs
médicaux”) à placer dans l’abdomen au moment de l’intervention. Ils
diminuent significativement le risque de bride, sous condition de
respecter leur mode d’emploi car ils ne sont pas dénués de risques : ils
freinent  ou peuvent freiner la cicatrisation.

 

Comment préparer la consultation avec le médecin ?

En
récapitulant l’histoire personnelle, documents médicaux à l’appui :
compte-rendu de toutes les interventions chirurgicales, des infections, des traumatismes, etc.