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Grossesse extra-utérine : Définition

Grossesse extra-utérine : Définition

 

Les termes « grossesse extra-utérine ou GEU » désignent une grossesse, donc le développement d’un embryon et de son placentaen dehors de l’utérus, dans la cavité abdominale : le plus souvent dans la trompe qui relie l’ovaire à l’utérus (95% des cas), plus rarement sur un ovaire (2%), exceptionnellement dans l’abdomen ou au col de l’utérus (1%) (Merciel et coll., mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010). Ce phénomène n’est pas physiologique, mais anormal. On parle aussi de grossesse ectopique.
Seul l’utérus est capable d’assurer le développement à terme d’un fœtus. Une grossesse extra-utérine (GEU) est donc vouée à l’échec. C’est une urgence médico-chirurgicale.

 

Risques et conséquences de la grossesse extra-utérine

 

L’embryon implanté en dehors de l’utérus n’est pas viable. Et il met la vie de la femme en danger, puisque sa croissance provoque la rupture plus ou moins soudaine de l’organe où il se développe, avec pour conséquence possible une hémorragie rapidement fatale à la mère. C’est pourquoi il faut repérer la grossesse extra-utérine au plus tôt.

 

En France, l’incidence est estimée à 2 GEU pour 100 grossesses (Coste et coll. Human Reprod 2004). On note moins d’une dizaine de décès par an mais il semble que ce nombre soit en légère augmentation (Harvey, Mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010).
Sans doute le tabagisme élevé et fréquent des jeunes filles est-il en partie en cause. Car il fait partie des facteurs de risques avérés de GEU ; le risque augmente parallèlement au nombre de cigarettes fumées.
Les deux grands facteurs de risques restent cependant un antécédent de GEU et/ou de chirurgie tubaire, ainsi que les infections génitales, sexuellement transmissibles dans la moitié des cas (Harvey, Mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010). L’âge supérieur à 40 ans est un autre facteur important.
La pilule contraceptive aux progestatifs seuls ferait courir un supplément de risque lors d’un échec contraceptif, de même que le dispositif intra-utérin (stérilet).
Les traitements pour stérilité et les fécondations in vitro font courir un surrisque de grossesse ectopique.

 

Causes et mécanismes de la grossesse extra-utérine

 

L’ovule libéré chaque mois par un des ovaires migre dans la trompe de Fallope qui le chapeaute.
Cette aspiration naturelle (cils vibratiles de la trompe) peut être perturbée pour diverses raisons : le plus souvent des anomalies tubaires (de la trompe). Elles sont souvent acquises dans la vie de la femme : infections, interventions chirurgicales, traumatismes. Parfois elles sont congénitales par exposition fœtale au Distilbène®, anomalies génétiques ou malformations accidentelles.

Lorsque l’ovule reste dans l’abdomen il peut quand même être fécondé par un spermatozoïde performant qui a remonté toutes les voies génitales jusqu’à l’ovaire. L’œuf immobilisé n’en continue pas moins son développement là où il se trouve.
La fécondation se produit normalement dans la trompe de Fallope. Elle n’arrête pas la migration de l’œuf vers l’utérus où il doit s’implanter « dans les temps ». Tout ce qui ralentit la progression de l’œuf peut provoquer son implantation avant sa destination physiologique : soit une implantation dans la trompe, un espace trop étroit pour un embryon. Le sac ovulaire y provoque assez rapidement une distension douloureuse et des saignements, abdominaux internes et vaginaux externes.

 

Symptômes et signes de la grossesse extra-utérine

 

Certaines GEU ne s’accompagnent d’aucun symptôme particulier avant plusieurs semaines. Les symptômes sont ceux d’une grossesse normale, que parfois la femme ne ressent pas clairement. Idéalement, elle a fait un test urinaire de grossesse qui est revenu positif, permettant d’anticiper le risque de GEU.
Attention : il ne faut pas conclure qu’il n’y a pas de GEU sous prétexte qu’un test urinaire de grossesse est négatif. Le taux de l’hormone de grossesse (hCG) dans les urines peut être beaucoup plus faible lors d’une GEU qu’au cours d’une grossesse normale. Un test faussement négatif fait penser, à tort, qu’il n’y a pas lieu de consulter pour grossesse débutante.


Avec quoi ne faut-il pas confondre ?

 

La confusion avec de simples règles est fréquente au début, quand la femme ne sait pas qu’elle est enceinte, a fortiori si les pertes de sang et les douleurs du bas-ventre sont discrètes.
Attention : avoir un stérilet ne protège que des grossesses normales (intra-utérines). Une femme sous stérilet peut faire une GEU, son risque est même un peu plus élevé que naturellement.

Y a-t-il une prévention possible ?

 

Il y a moyen d’agir sur les facteurs de risque. Eviter les infections sexuellement transmissibles des trompes (salpingite) ou de l’endomètre (muqueuse qui tapisse l’utérus) est une première mesure, le sevrage tabagique la seconde mesure utile.
Les femmes dont les mères ont reçu du Distilbène® durant leur grossesse sont également davantage exposées, ainsi que les femmes ayant eu une chirurgie des trompes : dans ce cas, il n’y a pas de prévention possible, mais le fait d’être informée permet d’anticiper le risque correctement.
Les traitements de la stérilité doivent être étroitement surveillés.


A quel moment consulter ?

 

Il faut toujours consulter rapidement au moindre doute, soit son médecin traitant, soit son gynécologue. Le test urinaire de grossesse est recommandé à la femme au moindre soupçon.
Tout malaise, toute douleur basse, persistante ou vive, chez une femme qui se sait enceinte est a priori une grossesse extra-utérine. La perte de sang noir par le vagin est très indicative mais pas nécessaire pour consulter en urgence.
En cas de signes de gravité (malaise important, douleur insupportable), il faut appeler les secours au 15 ou au 112 sans tenir compte de l’éventuelle négativité d’un test de grossesse.

 

Que fait le médecin ?

 

En cas de choc hémorragique, le médecin transfère en urgence la patiente en service hospitalier spécialisé. On y confirme la grossesse par des dosages sanguins de bêta hCG (hormone de la grossesse) et de progestérone.
Une échographie pelvienne (abdominale et endo-vaginale) est pratiquée en urgence pour visualiser le sac ovulaire et vérifier qu’il n’y en a pas plusieurs, une dans l’utérus, une autre ectopique.

L’intervention radicale est chirurgicale, habituellement cœlioscopique. Elle consiste à retirer l’embryon et son sac. L’urgence amène très souvent à amputer tout ou partie de l’organe où s’est implanté l’œuf (trompe souvent, ou ovaire), créant une perte de chance pour une grossesse spontanée ultérieure. Une transfusion de sang est souvent nécessaire.

On peut interrompre la grossesse ectopique par des médicaments : une injection de méthotrexate, toxique pour les cellules en division, détruit l’embryon, au prix d’effets secondaires pas toujours mineurs. Cette option n’est possible qu’à un stade très précoce de la grossesse (moins de 7 semaines d’aménorrhée), lorsqu’il n’y a pas contre-indications chez la femme par ailleurs.
Au stade très précoce, on peut aussi opter pour la surveillance très étroite de la femme, en particulier si les dosages sanguins de la grossesse montrent que celle-ci tend à involuer spontanément et que l’œuf meurt, aboutissant à une fausse couche.
Dans les deux derniers cas, la parfaite collaboration de la femme est indispensable car il faut pouvoir intervenir chirurgicalement en urgence à tout moment.

A un stade avancé mais bien toléré, hors urgence, l’équipe hospitalière peut décider d’extraire l’embryon par cœliochirurgie, avec un minimum de lésions tubaires ou ovariennes. La décision de préserver la totalité de la trompe, quand elle est possible, dépend du désir de grossesse de la femme et de l’état de sa seconde trompe de Fallope.

Comment préparer sa consultation après une grossesse extra-utérine ?

 

Le compte-rendu du traitement hospitalier de la GEU est transmis au médecin qui suit la femme sur le plan gynécologique. En cas de désir ultérieur de grossesse, ce n’est pas tant le fait d’avoir une trompe en moins qui compte (une grossesse reste possible), mais la crainte d’une récidive de GEU qui est fréquente : 19% chez une femme ayant déjà eu une GEU (Banz et coll. Fertil Steril, 2010). Dans cette étude, 10% des femmes suivies après GEU ont finalement eu recours à une assistance médicale à la procréation, et 33% ont conçu spontanément dans des délais normaux (6 mois à un an).
Selon les causes de la GEU, le taux de grossesse normale intra-utérine ultérieure à une GEU oscille entre 55% et plus de 85% (Merciel et coll., mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010).


Une alimentation varié

Une alimentation varié

 

L’alimentation chez la femme enceinte doit répondre à deux objectifs : elle doit assurer à la fois une bonne croissance du bébé et la bonne santé de la mère.
L’alimentation chez la femme enceinte ne signifie pas manger pour deux, mais manger mieux.
Une alimentation variée, équilibrée, de bonne qualité, répartie sur quatre repas quotidiens avec un apport liquidien suffisant permet de respecter les besoins nutritionnels de la femme enceinte.

 

Besoins énergétiques de la femme enceinte


Les besoins énergétiques chez une femme enceinte sont légèrement plus élevés qu’en temps normal (2 000 kcal). Ils augmentent en moyenne de 20 à 30 %, ce qui correspond :


– à une supplémentation de 100 kcal par jour pendant les trois premiers mois (soit 2 150 kcal)
– à une supplémentation de 250 kcal aux deuxième et troisième trimestres (soit 2 250 kcal).
Hormis les problèmes de surpoids, la ration calorique chez la femme enceinte ne doit donc pas être réduite.

 

Les différents besoins nutritionnels pendant la grossesse


Les protéines : indispensables pour la construction et le développement du bébé, notamment du cerveau.


Apports journaliers recommandés en protéines : 70 g/j.
En pratique : augmenter de 10 g l’apport en protéines, surtout aux deuxième et troisième trimestres, soit par exemple un œuf ou deux yaourts ou un bol de lait en plus.

 

Les glucides : apportent le glucose, principal carburant utilisé par le bébé.
Ils doivent représenter environ 55 % de la ration calorique totale, soit 250 g à 300 g de glucides par jour.
En pratique : consommer des féculents à chaque repas.

 

La vitamine B9 (folates) : joue un rôle primordial dans le développement des systèmes nerveux et sanguin du fœtus. Sa carence peut entraîner une prématurité et certaines malformations cérébrales (spina bifida).

Les besoins doublent pendant la grossesse : 400 microg/j.
En pratique : au moins deux portions de fruits et légumes frais à feuilles par jour.

 

Le calcium : intervient dans la fabrication des os du squelette, des dents du fœtus et prévient le capital osseux de la mère.
L’apport en calcium doit passer de 900 mg/j à 1 200 mg/j voire 1 500 mg/j.
En pratique : consommer au moins quatre produits laitiers par jour.

 

La vitamine D : permet la fixation du calcium sur les dos et les dents.
Ses besoins doublent pendant la grossesse.
Une supplémentation systématique en vitamine D est en général conseillée : entre 500 et 1 000 UI (unités internationales) par jour pendant toute la grossesse ou 1 000 UI/j au dernier trimestre ou une dose unique de 100 000 UI au 7e mois.

 

Le fer : est indispensable durant la grossesse (risque d’anémie par carence en fer, néfaste pour le bébé et la mère).
Les besoins doublent pendant la grossesse (25 à 35 mg/j) et nécessitent en général une supplémentation.

 

Le magnésium : est important pour le bon développement du fœtus.

Besoins quotidiens durant toute la grossesse : 400 mg/j.

 

Les matières grasses : apportées par le beurre (vitamine A) et les huiles végétales riches en bons acides gras essentiels (type oméga 3) indispensables pour le bon développement des tissus nerveux du fœtus : huiles de colza, noix, soja, maïs… huiles diététiques riches en oméga 3 (type Isio 4) ou en DHA (oméga 3 d’origine marine) du type Isio mémo.

 

L’eau : en buvant 1,5 l d’eau par jour et en limitant au maximum les boissons sucrées.

 

De quoi faut-il se méfier duant la grossesse ?


Pendant la grossesse, il faut se méfier de certains aliments susceptibles de véhiculer des bactéries responsables de maladies parasitaires et toxiinfections alimentaires dangereuses chez la femme enceinte.


CATEGORIE : etre-enceinte


Décollement placentaire : définition

Décollement placentaire : définition


Le placenta est l’organe chargé des échanges entre la mère et l’embryon/fœtus. Ce placenta peut se décoller partiellement de l’utérus, entraînant l’accumulation de sang (on parle d’hématome) entre le placenta et l’utérus. Ce décollement placentaire ou hématome rétroplacentaire (HRP) peut provoquer un accouchement prématuré ou la mort du fœtus. Le décollement placentaire ou hématome rétroplacentaire correspond donc au décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI).

 

Risques et conséquences du décollement placentaire


Le décollement placentaire est une complication rare de la grossesse : les formes graves touchent cinq grossesses pour 1 000 alors que les formes mineures touchent une grossesse sur 100. Dans les formes graves, la mortalité fœtale est de 30 à 60 %.
Des facteurs de risque sont retrouvés, comme l’hypertension artérielle dite gravidique, c’est-à-dire une augmentation de la pression artérielle pendant la grossesse (40 à 50 % des décollements placentaires), les traumatismes pendant la grossesse (traumatisme abdominal lors d’un accident de circulation, chute…) ou encore le tabagisme ou un terme dépassé.

 

Causes et mécanismes du décollement placentaire


Le décollement du placenta se produit trop tôt avant la naissance et survient donc lors de la grossesse ou pendant le travail. Le placenta est normalement inséré, contrairement au placenta prævia. Le décollement entraîne des saignements et la formation d’un hématome. Les conséquences concernent tant le fœtus (perturbation des échanges fœtomaternels) que la mère (hémorragie, troubles de la coagulation).
 

Symptômes et signes du décollement placentaire


Le décollement placentaire survient généralement en fin de grossesse (dernier trimestre) et provoque une douleur abdominale brutale, « en coup de poignard », localisée au niveau de l’utérus. Contrairement aux contractions utérines douloureuses, cette douleur est permanente.


Parfois, les symptômes sont proches d’une menace d’accouchement prématuré avec des contractions très douloureuses.
L’hémorragie génitale est le second signe avec une abondance variable ; classiquement, il s’agit de sang noirâtre.
Nausées, vomissements, poussées hypertensives sont également possibles.

Décollement placentaire
Prévention

 

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?


Plusieurs causes sont à évoquer devant un saignement au cours du troisième trimestre de la grossesse. Le placenta prævia (placenta inséré trop bas) provoque une hémorragie de sang rouge vif, sans douleur. Les hémorragies peuvent aussi être d’origine locale (col utérin).
La douleur peut également témoigner de causes diverses : coliques néphrétiques, pancréatite aiguë mais aussi appendicite aiguë.


Y a-t-il une prévention possible au décollement placentaire ?


Il existe un traitement préventif des récidives chez les femmes ayant un antécédent de décollement placentaire.
Sinon, le suivi régulier (échographie, tension artérielle, bandelette urinaire…) permet de détecter rapidement un décollement.
Tout traumatisme abdominal est bien sûr à bannir.


Décollement placentaire
Préparer sa consultation

Décollement placentaire : à quel moment consulter ?


Toute hémorragie du troisième trimestre ou douleur abdominale importante et inhabituelle doit motiver une consultation en urgence en milieu obstétrical. Une prise en charge précoce et adaptée du décollement placentaire permet le plus souvent d’atteindre la fin de la grossesse sans complication.

 

Que fait le médecin ?


Le médecin confirme par l’examen clinique la suspicion d’hématome rétroplacentaire ou décollement du placenta. L’utérus est contracté à la palpation abdominale, avec une hauteur utérine augmentée.


Si un toucher vaginal est réalisé, il retrouve un segment inférieur de l’utérus dur et tendu, avec un col modifié (début du travail).
Des signes de choc hémorragiques sont à rechercher (pâleur, accélération du pouls de la mère…).
L’échographie montre l’hématome et en apprécie le volume approximatif ; elle élimine le diagnostic de placenta prævia et juge de la vitalité du fœtus.


Des prises de sang vont permettre de vérifier la coagulation, la perte sanguine et autres anomalies.
Le traitement est à la fois réanimatoire pour la mère (compensation des pertes de sang, baisse de la tension artérielle si nécessaire) et obstétrical. Une césarienne pratiquée sous anesthésie générale s’impose rapidement si le fœtus est vivant et présente des signes de souffrance. L’accouchement par voie basse est parfois proposé. Après l’accouchement, la révision utérine est systématique et contrôle l’absence de résidus de placentas.


Comment préparer ma prochaine consultation ?


Compte tenu de la gravité potentielle du décollement placentaire, il est indispensable de suivre à la lettre les recommandations, en particulier le repos strict. Signalez toute douleur, tout saignement même minime ou autre symptôme.

CATEGORIE : etre-enceinte

Baby blues : Définition

Baby blues : Définition


Le baby blues concerne entre 50 et 80% des accouchées et se caractérise par une courte période de pleurs, d’irritabilité, une grande fatigue et un sentiment de vulnérabilité.

 

Il faut distinguer ce baby blues de la dépression du post-partum (10% des cas), qui s’ancre chez la mère de façon plus importante en termes de durée et d’intensité.

 

Symptômes et signes du baby blues


Le baby blues se manifeste environ 3 jours après l’accouchement, mais il peut débuter le lendemain de la naissance du bébé et durer quelques jours. Pleurs, irritabilité, grande fatigue et parfois crises d’angoisse sont les principaux symptômes qui doivent alerter. Si la dépression s’étale sur plusieurs semaines, on parle alors de dépression du post partum (ou dépression post natale).

 

Origines et causes de la dépression post partum


C’est le bouleversement des hormones pendant la grossesse et au moment de l’accouchement (travail, délivrance, suites de couches, allaitement) qui cause le baby blues.

 

Avec la délivrance, la production d’hormones de gestation placentaires s’effondre. Cette chute de dopants naturels est mal perçue par le cerveau qui met un certain temps à s’adapter.


Le baby blues
Informations pratiques

Comment prévenir le baby blues ?


En informant la femme que la chute hormonale affecte naturellement l’humeur pendant quelques jours, parfois de manière intense, on la libère de la crainte que sa réaction soit anormale voire « scandaleuse » à l’égard de son enfant ou de sa famille.

 

La tristesse est d’autant plus prolongée que la jeune mère y est sujette caractériellement : la connaissance de soi permet de relativiser l’épisode.


Les consultations pendant la grossesse permettent parfois de dépister une prédisposition à la dépression. Les services de consultation psychologique intégrés aux maternités permettent de prévenir la dépression post-partum et de désamorcer une situation « à risque » dès le quatrième mois de grossesse.

 

Comment guérir du baby blues ?


Il faut en parler. Savoir que beaucoup de jeunes mamans sont concernées par le baby blues, qu’il est « logique » avec l’arrêt de la grossesse et la chute hormonale, constitue une protection contre l’angoisse d’être une mère dénaturée voire un monstre : dans ces moments de dénigrement le ressenti est souvent excessif.

 
Même si le propre du baby blues et de la dépression post-partum est de se renfermer sur soi, il est important que la jeune maman s’entoure de personnes proches (famille, amis) et positives qui la rassurent sur sa capacité à s’occuper de son enfant.

 
Rappelons qu’après avoir été l’objet de toutes les attentions pendant neuf mois, la maman passe soudainement au second plan derrière son bébé : elle doit exprimer ses sentiments ou ses craintes et demander de l’aide, au niveau matériel comme au niveau psychologique. Le rôle du papa et de l’entourage sont essentiels.


Par ailleurs, il vaut mieux qu’elle se fixe des objectifs atteignables et à court terme les premiers temps : vivre au jour le jour est le meilleur moyen de se reposer et de s’habituer à une nouvelle vie. Le simple fait d’avoir réussi à prendre une douche avant midi constitue souvent un véritable défi !

 

Quand craindre une dépression du post-partum ?

 

Il est capital de réagir si l’humeur dépressive et le repli morbide durent plus de 15 jours ; la mère entre peut-être dans une dépression-maladie. Si l’état de la mère dégénère, le mal-être peut avoir de graves conséquences sur la relation mère-enfant qui reste à construire, ainsi que sur le développement du bébé.

 
Celui-ci absorbe les émotions de sa mère comme une éponge, il déprime avec elle si elle ne le câline pas et ne lui explique pas ses sentiments.

 

Aussi invraisemblable que cela puisse paraître, les nourrissons dès la première minute de vie comprennent parfaitement ces échanges émotionnels contenus dans les mots (et les gestes) ; il faut donc leur parler en leur expliquant qu’ils ne sont pas coupables de la détresse de leur maman et qu’elle les aime quand même.


Il existe maintenant des aides psychologiques efficaces… quand le diagnostic est bien fait, ce qui n’est pas toujours le cas. La prise d’anti-dépresseurs peut s’avérer nécessaire, mais elle nécessite l’arrêt de l’allaitement pour ne pas nuire au bébé.


En outre, la fatigue liée à l’accouchement et aux soins du nouveau-né s’ajoutent à la responsabilité nouvelle d’un petit être vulnérable : cette responsabilité peut engendrer chez la mère un sentiment d’incapacité à y faire face.

 

Elle ne se sent pas à la hauteur et peut éprouver un sentiment croissant d’incapacité culpabilisante.


CATEGORIE : etre-enceinte


Episiotomie : définition

Episiotomie : définition

 

L’épisiotomie est utilisée au moment de l’accouchement pour réduire le risque de déchirure du périnée de la mère en facilitant l’expulsion du bébé. Elle consiste à sectionner proprement une partie du périnée (4 à 6 centimètres en moyenne) pour ouvrir la voie à la tête du bébé quand les tissus sont trop rigides. En France actuellement, 65% des primipares (les femmes dont c’est la première grossesse) sont concernées par l’épisiotomie, contre 30% des multipares (les femmes qui ont déjà mené une ou plusieurs grossesses).

 

Comment fonctionne l’épisiotomie ?

 

L’épisiotomie est discutée par l’équipe médicale. Elle n’est pratiquée qu’en toute fin d’accouchement, juste avant l’expulsion, au moment d’une contraction utérine ou lors d’un effort expulsif, quand le périnée est tendu au maximum. La sage-femme ou l’obstétricien se charge de l’intervention chirurgicale. En l’absence de péridurale, on peut pratiquer une anesthésie locale ou une rachianesthésie si besoin.


La section du périnée est effectuée soit de façon verticale, soit selon un angle de 45° (dite section médiolatérale, la plus pratiquée en France), par un mouvement qui en partant de la vulve vers l’anus. On sectionne la partie musculaire, mais aussi la muqueuse vaginale et le tissu de la vulve.


Tous les tissus sont recousus immédiatement après l’expulsion du bébé et du placenta, le plus souvent à l’aide d’un fil résorbable.

 

Utilité de l’épisiotomie

 

Pendant longtemps, l’épisiotomie a été pratiquée dans l’espoir de réduire les déchirures brutales et incontrôlées du périnée lors de l’accouchement. Le passage « explosif » de la tête foetale était considéré comme responsable majeur d’incontinence (urinaire et anale) et de prolapsus génital (descente d’organes). Mais les études cliniques n’ont pas confirmé cette hypothèse. La grossesse est en soi un facteur de délabrement du périnée.


L’OMS recommande depuis plusieurs années de ne pratiquer l’épisiotomie, pendant un accouchement jusque-là normal, que dans les cas suivants : signes de détresse foetale, évolution insuffisante du travail et menace de déchirure du troisième degré (grave).


C’est pourquoi, outre la primiparité, le recours à l’épisiotomie est plus fréquent en cas d’accouchement difficile : extraction instrumentale par forceps, présentation du bébé par le siège, grossesse gémellaire.


L'épisiotomie
Conseils pratiques

Quels sont les risques/complications de l’épisiotomie ?


L’épisiotomie engendre rarement un traumatisme pour le bébé.

 

Outre le risque éventuel localement d’une hémorragie ou d’une infection, il faut reconnaître que le traumatisme musculaire et nerveux (muscles et nerfs coupés) est systématique. Les douleurs périnéales et les hématomes périnéaux qui s’ensuivent alourdissent les suites de couches, plus ou moins selon les techniques et les pratiques, par rapport à un accouchement sans épisiotomie (qui reste tout de même traumatisant).


L’épisiotomie rend la copulation difficile (voir impossible) avant plusieurs semaines, quand ce n’est pas pour plus longtemps. On parle de dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels). Il est donc important que la réfection chirurgicale de l’épisiotomie soit méticuleuse pour éviter un désastre amoureux qui rendra la perspective d’un autre accouchement très hypothétique !

 
Un granulome inflammatoire ou une endométriose peuvent apparaître ultérieurement au niveau de la cicatrice.

 

Comment gérer l’après-épisiotomie ?

 


L’épisiotomie cicatrise généralement bien avec des soins de siège corrects : lavage à la douchette ou au boc sans pression, séchage au séchoir à cheveux (moins désagréable que la serviette). De même le lavage systématique et le séchage minutieux après chaque passage aux toilettes sont vivement conseillés. Les antiseptiques sont utilisés seulement en cas d’infection.


La douleur aiguë liée à la section des tissus dure en moyenne 5 jours… mais ce n’est qu’une moyenne. Les anti-douleurs sont prescrits par le médecin si nécessaire, en fonction du type d’allaitement : les anti-inflammatoires sont les plus efficaces.


Les rapports sexuels ne seront pas repris sans un accord total de l’accouchée, et de manière très douce et maîtrisée. Ne jamais forcer une pénétration douloureuse, ne jamais forcer un spasme vaginal ou anal réflexe.

 
Les jeux érotiques n’incluant pas de pénétration vaginale ou anale sont laissés aux choix des partenaires durant la cicatrisation. Si la dyspareunie persiste malgré un délai raisonnable de cicatrisation (trois mois pour les tissus), il faut revoir l’obstétricien qui a pratiqué l’accouchement, l’épisiotomie et sa réfection. En sachant que la repousse des nerfs sectionnés demandent 6 à 12 mois, ce qui est important dans une zone normalement très érogène (source de plaisir érotique).


La consultation d’un sexologue peut s’avérer nécessaire car l’épisiotomie n’est pas toujours la responsable de la dyspareunie : l’accouchement peut être l’occasion d’extérioriser un refus sous-jacent de rapports intimes.

CATEGORIE : etre-enceinte


Définition du diabète gestationnel

 

Définition du diabète gestationnel


Le diabète gestationnel est une maladie de la grossesse qui concerne 6 % des femmes enceintes. La glycémie (le taux de sucre dans le sang) est alors plus élevée que la normale (on parle d’hyperglycémie) en raison d’une sécrétion insuffisante en insuline. De plus en plus de femmes y sont confrontées pendant leur grossesse, en partie à cause des relations très fortes entre cette maladie et l’obésité, elle-même en augmentation.

 

Risques et conséquences du diabète gestationnel


Le diabète gestationnel peut favoriser un ensemble de complications en cours de grossesse et en période périnatale tant chez la mère que chez l'enfant, mais aussi avoir des conséquences à long terme.

 
 - Chez la mère, il augmente le risque d’hypertension artérielle et de pré-éclampsie. La pré-éclampsie est aussi appelée « toxémie gravidique », c'est-à-dire une hypertension associée à un taux de protéine élevé dans les urines entraînant notamment une insuffisance rénale, un décollement du placenta… Le diabète gestationnel augmente aussi le risque d’accouchement prématuré et de césarienne. Dans l’étude lilloise DIAGEST 1 (1992-93), Le risque de prématurité est plus que doublé.


 - Pour l’enfant à naître, il accroît le risque de macrosomie (gros corps), c’est à dire le risque de peser plus de 4000g à la naissance. La fréquence de la macrosomie est de 15 à 30% en cas de diabète gestationnel non pris en charge. Elle peut entraîner des complications obstétricales en cours d’accouchement car le bébé est trop gros : dystocies de l’épaule (absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête)  et des lésions du plexus brachial, ce maillage nerveux innervant les membres supérieurs.
Des complications métaboliques à la naissance peuvent être plus fréquentes (en particulier l’hypoglycémie et l’augmentation de la bilirubine sanguine) et, plus rarement, une détresse respiratoire liée à la prématurité.

 

Dépistage du diabète gestationnel


Le dépistage en France s'adresse à toutes les femmes et pas seulement à celles qui ont des facteurs de risque (cf A retenir ci-contre). Le dépistage a lieu entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (SA). Les femmes ayant des facteurs de risque de diabète gestationnel bénéficient d’un dépistage dès le début de la grossesse puis, s'il est négatif, il est renouvelé seulement à 24-28 SA, voire à 32 SA.
Le dépistage (en deux temps) repose sur des tests de charge orale en glucose (HGPO), à commencer par le test d'O'Sullivan, consistant à doser la glycémie une heure après ingestion de 50 g de glucose, que la femme soit à jeun ou non. Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie est supérieure à 1,30 g/l (7,2 mmol).

 
Dans ce cas, il est suivi d’un test dit diagnostique (HGPO 100 g) qui confirme ou non la réalité du diabète gestationnel. L'HGPO à 100 g doit être réalisée le matin, à jeun et au repos pendant la durée du test et sans avoir modifié son alimentation habituelle. La glycémie veineuse est mesurée aux temps 0, 60, 120 et 180 mn. Les chiffres retenus comme la limite supérieure de la normale sont : 0,95 ; 1,80 ; 1,55 ; 1,40g/l.

 

Le diagnostic de diabète gestationnel est confirmé si au moins deux des quatre glycémies mesurées sont anormales.



Diabète gestationnel
Risques et prise en charge


Quels sont les facteurs de risque gestationnels ?

 

- Les antécédents familiaux de diabète ou personnels de diabète gestationnel,
- l’obésité,
- l’âge supérieur à 35 ans,
- des antécédents obstétricaux de pré-éclampsie,
- des antécédents de foetus mort in utero, ou de bébé avec macrosomie ou malformation

 

Quelles sont les modalités de prise en charge ?


En France, les équipes médicales optent pour une prise en charge intensive de ces femmes dans le but de réduire les conséquences materno-fœtales. Elles sont tout d’abord d'ordre alimentaire (régime à 50 à 55 % de calories sous forme de glucides, 15% sous forme de protéines, 30 à 35 % de lipides, plus de fibres, peu des graisses surtout saturées…). Ensuite on favorise l’activité physique.
L'insuline est proposée dans presque 40% des cas : lorsque le régime s’avère inefficace après une à deux semaines (si les glycémies à jeun sont supérieures à 0,95 g/l ou 5,3 mmol et/ou si les glycémies mesurées deux heures après un repas dépassent 1,20 g/l (6,7 mmol). L’insulinothérapie est cependant instaurée d’emblée si la glycémie à jeun est supérieure à 1,30 g/l (7,2 mmol) lors du test diagnostique.
Les antidiabétiques oraux ne sont pas à ce jour prescrits dans le diabète gestationnel.
Dans tous les cas, il est souhaitable de maintenir la moyenne des glycémies capillaires en dessous de 1,05g/l (5,8 mmol). Ce sont les glycémies obtenues par une autosurveillance quotidienne avec un lecteur de glycémie capillaire.
La prise en charge du diabète gestationnel est efficace si les objectifs glycémiques sont atteints : alors on normalise les risques fœto-maternels.

 

Quel est le suivi post-partum (après l’accouchement) ?

 

Le diabète gestationnel disparaît dans neuf cas sur dix après l'accouchement. Un contrôle est effectué trois à six mois après la naissance, au moyen d’une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose (HGPO).


Plus l’élévation de la glycémie à jeun au cours de la grossesse est importante, plus grand est le risque d’un diabète de type 2 ultérieur. C’est pourquoi certaines équipes médicales proposent à ces femmes qui ont accouché un dépistage tous les 12 à 24 mois, associée à d’autres mesures préventives comme la normalisation ou stabilisation du poids, le maintien d'une activité physique régulière tout en limitant les autres facteurs de risque vasculaire.

Quant à l’enfant, son risque de surpoids et d’obésité à long terme serait accrû en cas de macrosomie.

 

Donc une bonne hygiène nutritionnelle et une activité physique suffisante sont souhaitables aussi pour l’enfant. 

CATEGORIE : etre-enceinte


Définition de la césarienne

Définition de la césarienne

 

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en incisant l'abdomen puis l'utérus maternels. Les deux motifs principaux de la pratiquer sont par ordre de fréquence :


- la disproportion entre le bassin maternel et le volume fœtal ;
- la position anormale de l’enfant au moment de l’accouchement (voir fiche La césarienne pour présentation anormale de l’enfant).

 

Selon sa cause, la césarienne peut être pratiquée en urgence ou être programmée à l’avance (en général 8 à 10 jours avant la date théorique du terme).

 

Qu’est-ce qu’une disproportion foeto-maternelle ?


30-35% de la totalité des césariennes sont dues à une disproportion entre le bassin maternel et le volume supposé de l'enfant ; en pratique il s’agit avant tout du volume de sa tête, partie la plus importante du foetus et qui sort (normalement) en premier.
Vers le huitième mois de grossesse (33 à 36-37 semaines d'aménorrhée), le médecin vérifie la présentation du bébé (partie du corps du bébé qui pénètre la première dans le bassin maternel au moment de l’accouchement) et apprécie les dimensions du bassin maternel pour évaluer la facilité d’un accouchement naturel, par voie basse.


En cas de doute, il prescrit une radiopelvimétrie (examen radiographique du bassin de la patiente). Même avec ces examens, il est difficile de conclure formellement ; les obstétriciens tentent l’accouchement naturel en gardant en tête la possibilité d’un échec donc la nécessité d’une césarienne. Une telle situation peut être inverse : un bassin maternel normal mais un enfant particulièrement gros (4 kg et plus).

 

Il existe d’autres indications de la césarienne, comme les grossesses multiples où la césarienne n’est pas obligatoire mais plus fréquente que lors de grossesses uniques. Ce peut être aussi une cicatrice à l’utérus (utérus cicatriciel), généralement conséquence d’une césarienne antérieure. Ce peut être aussi la nécessité d’interrompre la grossesse avant le terme quand sa prolongation fait courir des risques majeurs au fœtus ou à la mère : toxémie, diabète, hypertension… Voire une complication imprévue apparaissant au cours de l’accouchement lui-même : absence de dilatation du col, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal.

 

Déroulement de la césarienne

 

Elle a lieu non pas en salle d'accouchement mais au bloc opératoire et sous anesthésie, principalement sous péridurale. Celle-ci est presque toujours préférée à l’anesthésie générale : la femme reste consciente et peut assister à son accouchement et les suites opératoires sont beaucoup plus simples. Le pubis est alors rasé, une sonde urinaire est mise en place.


L’incision pratiquée dans l’immense majorité est horizontale juste au dessus du  pubis (dite de Pfannenstiel), car plus esthétique cachée par les poils du pubis. Elle est aussi plus solide que l’incision verticale (au milieu de l'abdomen) aujourd’hui délaissée. Le chirurgien incise ensuite les muscles abdominaux, qui sont écartés. Enfin l’incision de la cavité utérine permet au médecin d’extraire le bébé.

 
Le cordon ombilical coupé, le placenta est décollé à la main puis l'utérus et les différentes couches (les plans) sont refermés, la peau est suturée (agrafes ou fils). Le plus souvent un drain est placé pour éviter un hématome sous la cicatrice, retiré deux jours après. Un anesthésique par voie intraveineuse pendant 24 heures peut être injecté à la demande de la patiente

 

Césarienne pour disproportion
Conseils pratiques

"L’après césarienne"

 

Après la naissance, le lever est possible entre 12 et  24 heures. Pendant les 24 premières heures postopératoires une sonde urinaire et la perfusion intraveineuse antalgique sont maintenues en place. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période post-opératoire et peut durer jusqu'à quatre à cinq semaines, exactement comme un accouchement naturel.

 
L’alimentation doit être légère les premiers jours après l’opération. La sortie a généralement lieu entre le 4e et le 7e jour post-opératoire. Cependant, des douleurs par exemple dans les mollets, des saignements, des vomissements, de la fièvre doivent faire consulter un médecin.
L’allaitement n’est absolument pas contre-indiqué. La montée de lait est plus tardive qu’après un accouchement par voie basse, vers le 4ème ou 5ème jour.
Quant au retour de couches après une césarienne, il survient entre la 6ème et la 7ème semaine lorsque la femme n’allaite pas, vers la 8eme ou 10ème dans le cas contraire. Les rapports sexuels et la gymnastique sont déconseillés avant quatre semaines post-partum, et les sports violents avant huit semaines.


Toutes les césariennes suivent-elles le même mode opératoire, la première comme les suivantes ?


Le déroulement d’une nouvelle césarienne (appelée itérative) est identique à la précédente. Elle n’entraîne pas de préjudice esthétique supplémentaire puisque le chirurgien reprend la même incision. Il est assez rare que le chirurgien rencontre plus de difficultés du fait d’adhérences provoquées par les césariennes précédentes au niveau de la paroi abdominale, de l’intestin voire même de la vessie. La délivrance est parfois plus délicate lorsque le placenta s’est inséré au niveau de la cicatrice de l’utérus suite à la précédente césarienne. Les complications postopératoiressont légèrement plus fréquentes, comme pour toute ré-intervention.


Quels sont les risques de la césarienne ?

 

Les complications graves sont devenues exceptionnelles en fréquence : hémorragie utérine, infection, occlusion intestinale. En revanche les hématomes au niveau de la cicatrice et les infections urinaires sont plus courants, aisément guérissables par les traitements actuels.
Le risque de décès maternel dû à la césarienne est multiplié par 2 à 5, comparé celui de l'accouchement naturel. Prudence cependant, car dans les trois quatre des cas, la cause du décès n'est pas la césarienne en elle-même mais la raison médicale qui l'a justifiée.

CATEGORIE : etre-enceinte

De quoi parle-t-on?

De quoi parle-t-on?

 
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé à naître en incisant l'abdomen puis l'utérus maternels. Les deux motifs principaux de la pratiquer sont par ordre de fréquence :


- la disproportion entre le bassin maternel et le volume fœtal (voir fiche La césarienne pour disproportion bassin maternel/volume fœtal)


- la position anormale de l’enfant au moment de l’accouchement.

Selon sa cause, la césarienne peut être pratiquée en urgence ou être programmée à l’avance (en général 8 à 10 jours avant la date théorique du terme).


Qu’est-ce qu’une position anormale de l’enfant à l’accouchement ?


Lors de l’accouchement, 95 fois sur 100 la tête du bébé s'engage en premier dans le bassin, en présentant sa face vers l’extérieur (présentation dite céphalique).

Lorsque la tête est complètement rejetée en arrière, elle fait obstacle à l’expulsion du bébé ; la césarienne s’impose. C’est aussi le cas dans la présentation de front (la tête est en position intermédiaire), ainsi que lors de la présentation par l’épaule, dite transversale, quand l'enfant se présente horizontalement.

 

Dans la présentation par le siège (dite podalique, 3 ou 4% des naissances), ce sont les fesses ou les pieds qui se présentent en premier, avec le risque que la tête de l'enfant reste coincée dans le bassin. Dans ce cas précis, la décision appartient au médecin-obstétricien qui décide en fonction  de la primiparité (première grossesse de la femme), critère souvent décisif.

 

Il existe d’autres indications de la césarienne, comme les grossesses multiples où la césarienne n’est pas obligatoire mais plus fréquente que lors de grossesses uniques. Ce peut être aussi une cicatrice à l’utérus (utérus cicatriciel), généralement conséquence d’une césarienne antérieure. Ce peut être aussi la nécessité d’interrompre la grossesse avant le terme quand sa prolongation fait courir des risques majeurs au fœtus ou à la mère : toxémie, diabète, hypertension… Voire une complication imprévue apparaissant au cours de l’accouchement lui-même : absence de dilatation du col, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal.


Le déroulement de la césarienne


Elle a lieu non pas en salle d'accouchement mais au bloc opératoire et sous anesthésie, principalement péridurale. Celle-ci est presque toujours préférée à l’anesthésie générale : la femme reste consciente et peut assister à son accouchement et les suites opératoires sont beaucoup plus simples. Le pubis est alors rasé, une sonde urinaire est mise en place.

 

L’incision pratiquée est horizontale dans l’immense majorité, juste au dessus du  pubis (dite de Pfannenstiel). Elle est plus esthétique cachée par les poils du pubis, mais aussi plus solide que l’incision verticale (au milieu de l'abdomen) aujourd’hui délaissée.
Le chirurgien incise ensuite les muscles abdominaux, qui sont écartés. Enfin l’incision de la cavité utérine permet au médecin d’extraire le bébé.

 

Le cordon ombilical coupé, le placenta est décollé à la main puis l'utérus et les différentes couches de tissus (les plans) sont refermés, la peau est suturée (agrafes ou fils).
Le plus souvent un drain est placé pour éviter un hématome sous la cicatrice, et retiré deux jours après. Un anesthésique par voie intraveineuse pendant 24 heures peut être injecté à la demande de la patiente.


Césarienne
Présentation anormale du foetus
Conseils pratiques

Quels sont les risques de la césarienne ?

 

Les complications graves sont devenues exceptionnelles : hémorragie utérine, infection, occlusion intestinale. En revanche les hématomes au niveau de la cicatrice et les infections urinaires sont plus courants, mais les traitements actuels les guérissent aisément.


Le risque de décès maternel dû à la césarienne est multiplié par 2 à 5, comparé à celui de l'accouchement naturel. Prudence cependant, car dans les trois quarts des cas, la cause du décès n'est pas la césarienne en elle-même mais la raison médicale qui l'a justifiée.


"L’après césarienne"


Après la naissance, le lever est possible entre 12 et  24 heures.

 
Pendant les 24 premières heures postopératoires une sonde urinaire et la perfusion intraveineuse antalgique sont maintenues en place. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période post-opératoire et peut durer jusqu'à quatre à cinq semaines, exactement comme un accouchement naturel.

 

L’alimentation doit être légère les premiers jours après l’opération. La sortie a généralement lieu entre le 4e et le 7e jour post-opératoire. Cependant, des douleurs par exemple dans les mollets, des saignements, des vomissements, de la fièvre doivent faire consulter un médecin.

 

L’allaitement n’est absolument pas contre-indiqué. La montée de lait est plus tardive qu’après un accouchement par voie basse, vers le 4ème ou 5ème jour. Quant au retour de couches après une césarienne, il survient entre la 6ème et la 7 ème semaine lorsque la femme n’allaite pas, vers la 8eme ou 10ème dans le cas contraire.

 

Les rapports sexuels et la gymnastique sont déconseillés avant quatre semaines post-partum, et les sports violents avant huit semaines.

CATEGORIE : etre-enceinte

L'accouchement : De quoi s’agit-il ?

L'accouchement : De quoi s’agit-il ?


L’accouchement est l’ensemble des phénomènes aboutissant à la sortie du fœtus de l’utérus de sa mère, à partir du moment où celle-ci a atteint le terme théorique de 6 mois de grossesse (soit 28 semaines d’aménorrhée [SA], l’aménorrhée étant l’absence de règles).

 

L’accouchement normal est appelé par les médecins accouchement « eutocique », contrairement à l’accouchement « dystocique », c’est-à-dire compliqué (présentation par le siège par exemple).


L’accouchement entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA est dit « à terme ».


L’accouchement se déroule en 3 phases successives :

 

  • phase 1 : le travail avec les contractions utérines et l’ouverture du col utérin ;
  • phase 2 : l’expulsion fœtale ;
  • phase 3 : la délivrance du placenta.

 

Quels sont les risques de l'accouchement?


Le nombre de naissances vivantes enregistrées en France est de plus de 800 000 chaque année.

 

Quatre accouchements sur 5 se font normalement, c’est-à-dire par voie naturelle et non par césarienne (1 accouchement sur 5).


D’après l’Insee, l'âge moyen à la maternité est quasiment 30 ans, soit près de 2 années de plus qu'il y a 20 ans.

 

Quels sont les mécanismes de l'accouchement ?


La durée de l'accouchement par voie basse est variable et diminue quand le nombre de grossesses augmente.

 

Elle peut aller jusqu’à 8 à 15 heures environ pour un premier enfant (on parle de femme primipare).

 

  • La première phase est la phase de travail, avec des contractions utérines régulières, d’intensité et de fréquence croissantes entraînant des modifications du col utérin, qui se dilate jusqu’à son effacement.
  • La deuxième phase, l’expulsion, aboutit à la sortie du fœtus après le passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin (on parle d’engagement), la descente et enfin le dégagement. Cette phase dure moins de 30 minutes chez une femme primipare et moins de 15 minutes chez une femme multipare.
  • La délivrance est la dernière phase, avec l’expulsion du placenta et des membranes, environ dans les 30 minutes suivant l’expulsion.

Accouchement - Prévention

Comment cela se manifeste-t-il ?


Le début de la phase de travail est annoncé par la perte du bouchon muqueux (glaire rosée), c’est-à-dire l’élimination de la glaire cervicale qui ferme le col de l’utérus au cours de la grossesse. Cette perte du bouchon muqueux a généralement lieu 24 à 48 heures avant l’accouchement.


Les contractions utérines deviennent ensuite douloureuses et se rapprochent, survenant toutes les 5 minutes et augmentant en intensité.

Cette augmentation d’intensité et de fréquence traduit le début du travail.


La rupture de la poche des eaux enfin est une perte liquidienne (liquide amniotique) claire et transparente.


Ce dernier signe impose de se rendre à la maternité pour l’accouchement.

 

Avec quoi ne faut-il pas confondre ?


Certaines contractions ne correspondent pas au début du travail ; on parle de « faux travail ». Les contractions sont alors irrégulières et n’augmentent pas en intensité ni en fréquence. L’absence de modifications du col utérin confirme que le travail n’a pas commencé.

 

 

Y a-t-il une prévention possible ?


Le suivi de la grossesse et le dépistage des situations à risque permettent un accouchement sans complication dans la majorité des cas.


Un suivi gynécologique avant la grossesse (consultation préconceptionnelle) permet de réaliser les sérologies indispensables et de lutter précocement contre les habitudes toxiques pour le bébé (tabac, alcool, drogues, médicaments…).

 

Ensuite, tout au long de la grossesse jusqu’à la consultation du 9e mois et/ou l’accouchement, des examens cliniques et biologiques (prises de sang) réguliers permettent de préparer l’accouchement dans les meilleures conditions.


Des cours de préparation à l’accouchement (haptonomie, sophrologie…) à suivre en couple permettent aussi d’envisager ce moment dans les meilleures conditions.

Accouchement
Préparer sa consultation

À quel moment consulter ?


Les contractions utérines douloureuses et régulières (toutes les 5 minutes) et/ou la perte des eaux témoignent du début du travail et imposent de se rendre à la maternité où est prévu l’accouchement.


En cas de signes anormaux, et quel que soit le terme de la grossesse, il est impératif de consulter en urgence : perte de sang, diminution des mouvements fœtaux, fièvre, douleur…

 

Que fait le médecin ?


L’accueil à la maternité se fait le plus souvent en salle de prétravail où la sage-femme ou le médecin gynécologue-obstétricien peuvent interroger la patiente, l’examiner et surveiller le fœtus (on parle de monitoring fœtal).

Le toucher vaginal vérifie l’état de dilatation ou d’effacement du col utérin, et le monitoring fœtal surveille le rythme cardiaque fœtal et la présence et la fréquence des contractions utérines.


Quand le col est suffisamment dilaté, la patiente est transférée en salle de travail, où une perfusion intraveineuse est posée. Une analgésie péridurale est posée par le médecin anesthésiste-réanimateur selon les souhaits de la patiente.


Le « partogramme » consigne toutes les données de l’accouchement à chaque instant (col, présentation fœtale, liquide amniotique, pouls, tension artérielle, médicaments, péridurale…).
Plus le travail se poursuit, plus les contractions se rapprochent, jusqu’à « dilatation complète ». La tête fœtale traverse le bassin maternel et s’engage naturellement puis franchit l’orifice inférieur du bassin. Le fœtus va descendre progressivement et être finalement expulsé grâce aux efforts maternels. Une épisiotomie, c’est-à-dire une incision du périnée, est parfois nécessaire pour franchir la dernière étape.


Une fois expulsé, l’enfant adopte une respiration autonome et pousse ses premiers cris ; le cordon ombilical peut alors être clampé.


La dernière phase de l’accouchement est la délivrance du placenta, qui a lieu dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement (reprise des contractions utérines et décollement du placenta avec expulsion).

 

Comment préparer ma prochaine consultation ?


Les premiers jours de vie se passent à la maternité avant le retour à domicile. Ces jours d’hospitalisation sont l’occasion de vérifier l’absence de complications maternelles (saignement, douleurs, infections…) ou néonatales. Ils permettent aussi les examens de dépistage pour le nouveau-né.


Un retour précoce à domicile après l’accouchement peut être envisagé (entre 24 et 48 heures par exemple), mais il dépend des habitudes de la maternité, de la volonté des parents et bien sûr de l’absence de contre-indications médicales.

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Risques du tabagisme durant la grossesse

Risques du tabagisme durant la grossesse

 

Le tabagisme est un risque sanitaire pendant la grossesse, qu’il soit actif (femme fumeuse) ou passif (femme en environnement fumeur).

La fumée de tabac (inhalée ou pas) altère la santé de la femme, celle de son fœtus, celle de son entourage proche (conjoint, autres enfants).


Une conférence de consensus a fixé en 2004 les recommandations toujours en vigueur pour la prise en charge par les médecins du tabagisme durant la grossesse, de la procréation à l’accouchement.

 

Des recommandations de bonnes pratiques professionnelles y ont ajouté leur poids. Néanmoins les médecins ne connaissent pas toujours le statut tabagique de leurs patients, c’est un frein important à un sevrage, de préférence avant le début de toute grossesse.

 

De plus le manque d’information loyale aux femmes en âge de procréer ne leur permet pas de saisir l’opportunité d’un sevrage à cette occasion fortement investie, sevrage qui mènerait idéalement à une abstinence définitive.

 

Dangers et conséquences du tabagisme durant la grossesse

 

On évalue à 60.000 morts annuelles le tribut payé au tabagisme en France. Il faut y ajouter les maladies et troubles qu’il cause, dont la baisse avérée de la fertilité, tant féminine que masculine.


Chez la femme, les grossesses spontanées sont moins faciles (environ 50% d’échecs supplémentaires), ainsi que les procréations médicalement assistées (environ 50% d’échecs supplémentaires).

Cette difficulté s’aggrave proportionnellement à la durée du tabagisme et avec l’âge : le cumul de ces deux facteurs est un ennemi juré de la maternité !


Le tabagisme augmente le risque de grossesse extra-utérine (GEU) avec des décès maternels associés non négligeables (3,5%des GEU en 2006). La corrélation entre tabagisme et fausse couche spontanée est aussi étayée par la majorité des données internationales ; le risque serait deux fois supérieur.


Les grossesses chez des fumeuses sont estimées à 20% en 2009 (sources INSEE), soit environ 160.000 bébés vivants directement exposés au tabagisme maternel : nombre réduit des fausses couches et morts in utero dont il est la cause. Ce serait le record européen de femmes enceintes fumeuses.

 

Effets secondaires et dangers du tabac durant la grossesse

 

Le tabagisme est une maladie avec intoxication et dépendance chroniques, qui demande une prise en charge spécifique par un professionnel de santé, pour éviter sa mortalité élevée : 50% des décès de fumeurs sont liés au tabac.

Durant la grossesse, ses effets sont amplifiés chez la mère et l’enfant, et ne diffère pas entre tabagisme passif et actif. Seul le niveau d’intoxication varie proportionnellement à la quantité de tabac absorbée.

 

Chez la mère


Le taux élevé d’hormones sexuelles augmente nettement le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire, mais aussi celui d’un AVC (accident vasculaire cérébral) ou d’un infarctus du myocarde.


Comme hors de la grossesse, le tabagisme augmente le risque maternel de bronchite, asthme et grippe, ainsi que les infections, en particulier les pyélonéphrites. (Rappel : les infections urinaires sont fréquentes et trop souvent méconnues durant la grossesse).

Les fumeuses enceintes ont plus souvent une hypertension maligne (pré-éclampsie), une hémorragie de la délivrance et un placenta mal placé (placenta praevia).

La grossesse s’interrompt plus souvent par fausse couche ou mort in utéro ; la rupture des membranes menace (rupture prématurée de la poche des eaux), et le diabète gestationnel est plus fréquent.

 

Chez le fœtus


Le premier effet du tabagisme est la mauvaise croissance du bébé (retard de croissance intra-utérin), qui garde un petit poids (hypotrophie fœtale) ou décède avant l’accouchement (mort in utero).

 

La perte de poids du bébé à la naissance quand sa mère est fumeuse active est de 200 g ; elle est de 40g si la mère est fumeuse passive.

Seule l’abstinence tabagique corrige la perte de poids du nouveau-né « fumeur ».

Une nuance toutefois : l’influence du tabac durant le premier trimestre de la grossesse semble négligeable. C’est donc le bon moment pour entamer un sevrage, si cela n’a pas été fait avant.

 

La mortalité néo-natale augmente aussi, ainsi que le risque de mort subite du nourrisson.


Un phénomène de sevrage nicotinique à la naissance doit être envisagé et prévenu. En effet, le pic de nicotine sanguin est 15% supérieur chez le fœtus que chez sa mère lors des deux heures qui suivent la consommation d’une cigarette.

Ce tabagisme fœtal explique probablement en grande partie les troubles plus fréquents du développement cérébral du nourrisson : comportements violents, agitation et plus grande sensibilité aux drogues (dépendance accrue). Le risque de troubles mentaux au cours de la vie serait augmenté d’environ 50%.
A savoir également : l’obésité des « bébés fumeurs » est plus fréquente que celle d’enfants de mère non fumeuse (50% supplémentaires).

Tabac et grossesse
Prévention

Tabagisme de la grossesse : quelle prise en charge et par qui ?

 

Le sevrage tabagique est idéalement pratiqué en consultation de tabacologie pour un suivi étroit, particulièrement pendant la grossesse. Il existe des sages-femmes tabacologues.
L’enjeu est de minimiser au maximum la consommation de tabac qui contient plus d’un millier de produits dangereux, en gérant la dépendance à la nicotine par la substitution nicotinique adéquate. En effet, les études montrent que cette substitution nicotinique diminue l’impact du tabagisme sur le fœtus : moindre retard de croissance en particulier.


Le but reste un sevrage total avec abstinence définitive. Car c’est la solution absolue aux complications de santé, à condition que l’environnement soit aussi exempt de tabac.


L’abstinence est, hélas, rarement atteinte : 6% des femmes enceintes dans une méta-analyse de 2009. Toutefois, toute baisse du tabagisme est profitable à la mère et à l’enfant. Il faut donc faire preuve de détermination et ne pas désespérer d’y arriver à un moment ou à un autre.


Tabac et grossesse
Consultation

A quel moment consulter le médecin ?

 

En l’absence de consultation prénuptiale depuis 2007, le médecin doit proposer un point de santé avant d’entreprendre une grossesse.

C’est la consultation pré-conceptionnelle. En pratique, c’est à la femme qu’il revient le plus souvent de la demander. Toute fumeuse en âge de procréer doit se poser la question d’un sevrage, ainsi que celui de son conjoint s’il fume, lorsqu’elle envisage une grossesse.

Selon les recommandations professionnelles, le tabagisme doit être abordé en amont de la conception, lors d’une consultation pour contraception, puisqu’il fait très mauvais ménage avec la pilule hormonale (AVC, thrombose veineuse, embolie).

 

En pratique, la désinvolture des fumeuses est plus grande pour leur propre santé que pour celle de leur enfant. C’est donc en prévision ou durant la grossesse qu’il convient de tenter un sevrage bien conduit.

 


Que fait le médecin ?

 

Tout médecin généraliste doit connaître le statut tabagique de ses patients pour leur proposer un sevrage s’il le souhaitent s’arrêter de fumer. Il doit toujours poser la question aux femmes ayant un désir de grossesse, de préférence avant la conception, et dispose de deux outils faciles pour déclencher une décision de sevrage.


1- Le dosage de l’oxyde de carbone (CO) dans l’air expiré se fait grâce à un petit appareil appelé analyseur de CO. Cette méthode indolore chiffre l’intoxication tabagique : le taux de CO augmente avec la sévérité du tabagisme, qu’il soit actif ou passif.
Ce test est nécessaire chez les femmes non fumeuses pour vérifier l’absence d’intoxication environnementale. Un taux de CO « normal » est inférieur ou égal à 5 ppm (parties par million).


2- Le test de Fagerström mesure le degré de dépendance tabagique du fumeur. C’est un questionnaire qui ne requiert que l’honnêteté du patient et 5 minutes d’attention.

Le dosage de la cotinine (métabolite de la nicotine) urinaire est aussi possible pour un meilleur suivi de la grossesse des fumeuses. C’est un examen spécialisé, qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

 

L’examen clinique général recherche l’atteinte des organes par le tabac : cœur et poumons, bien sûr, mais aussi qualité des artères et du sang (hémoglobine, coagulation), car la santé du fœtus et de son placenta en dépendent.


Le bilan gynécologique complet est d’autant plus nécessaire lors d’un projet de grossesse chez une fumeuse que le tabagisme diminue la fertilité.

 

 

 
Comment se préparer à la consultation médicale de sevrage pour grossesse ?

 

La décision du sevrage pour démarrer une grossesse sans tabac doit être bien pesée. Avec le conjoint, car le sevrage à deux est plus aisé. Il convient de se donner toutes les chances en évitant les épreuves concomitantes comme un déménagement, une rupture professionnelle, ou sentimentale…

La meilleure décision est celle qu’on prend soi-même librement ; ce n’est jamais celle du médecin ou de la famille.


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