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Définition de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie chronique des articulations par inflammation de la membrane synoviale qui les tapisse. Cette synovite
inflammatoire atteint plus souvent les femmes, typiquement autour de la
quarantaine ; elle évolue en général par poussées entrecoupées de
rémissions plus ou moins longues.
Négligée, non diagnostiquée ou mal prise en charge, elle entraîne des destructions articulaires
qui peuvent aboutir à une forte invalidité. Elle fait partie des
maladies auto-immunes ou « dysimmunitaires », dites systémiques car
elles affectent le corps entier à plus ou moins grande échelle. La forme
grave de la polyarthrite rhumatoïde est prise en charge à 100% par l’Assurance maladie dans le cadre de l’Affection de Longue Durée n°22 (ALD 22).
Risques et symptômes de la polyarthrite rhumatoïde
C’est la plus fréquente des maladies inflammatoires systémiques (généralisées). La polyarthrite
rhumatoïde toucherait 0,3% de la population française selon l’étude
EPIRHUM (Guillement et coll. 2005) avec des données recueillies en 2001.
La HAS estime sa prévalence entre 0,3 et 0,5% dans son «
guide ALD 22 ». Dans le monde cette prévalence oscillerait entre 0,8 et
1% (Rinfleish et coll. 2005 ; Lee et coll. 2001). Cette fréquence
augmente avec la latitude, plus élevée en Europe du nord qu’en Europe du
sud. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes avant 50
ans ; cette différence s’atténue après 70 ans.
Les symptômes de la polyarthrite évoluent différemment selon les individus : elle peut entrer en rémission spontanée
longue entre les poussées inflammatoires. Le plus souvent toutefois,
avec le temps les poussées se rapprochent et les destructions
articulaires s’accumulent. Le retentissement sur la vie quotidienne
varie de la simple gêne à l’invalidité manifeste.
Les
évolutions destructrices avec extension progressive à tous les organes
ne devraient plus se voir grâce à la prise en charge précoce en milieu
spécialisée. D’autant que la tendance mondiale observée depuis 15 ans
est à la diminution de l’agressivité de la maladie (Rahman et coll. Ann
Rheum Dis 2011;70:1631-40).
Comme toutes les maladies auto-immunes, la PR expose à une surmortalité.
Ce sur-risque est évalué à 68% d’après une dernière cohorte
hong-kongaise (Mok et coll. Arthritis Rheum 2011; 63:1182-9), soit une
perte estimée de 6,5 années de vie par rapport à une personne en bonne
santé : par excès de pathologies cardiovasculaires et de lymphomes.
Causes et mécanismes de la polyarthrite rhumatoïde
La réaction destructrice immunitaire qui attaque la synovie
des articulations chez les patients est due à un déséquilibre brutal
des facteurs pro et anti- inflammatoires cellulaires. Si la cascade
pathologique de l’inflammation
(cytokines) est mieux connue, on ne sait toujours pas ce qui la
déclenche véritablement. Il faut un cumul de plusieurs événements chez
une personne prédisposée.
Le terrain génétique
favorable est fréquent mais ne suffit pas à déclencher la maladie. Les
protéines du complexe majeur d’histocompatibilité HLA DR1 et DR4 (DRB*
0101, 0401, 0407) sont plus souvent rencontrées chez les patients ;
elles sont produites par des gènes transmis familialement.
Les causes favorisants la polyarthrite :
Choc émotionnel
Un
choc émotionnel est fréquemment retrouvé dans les jours précédents la
poussée inaugurale de la maladie. Mais il est difficile de dire en quoi
un trouble émotionnel peut dérégler l’équilibre
immunitaire. Une fois lancé, il est remarquable que le processus
s’emballe en dépit des mécanismes naturels qui devraient le contrôler.
Infections
Des infections particulières (virales) seraient aussi les promoteurs d’une hyperréaction générale par proximité des antigènes de l’intrus avec ceux de l’identité cellulaire du patient (antigènes d’histocompatibilité).
Hormones
Les hormones
et leurs variations seraient aussi impliquées comme facteurs favorables
à l’entrée dans la maladie et sa pérennité. Dans une étude publiée en
2011 Camacho et coll. Arthritis Rheum) notent que la contraception orale a tendance à limiter l’invalidité douloureuse de la PR ; les scores fonctionnels sont meilleurs sous pilule.
Grossesse
De
même, la grossesse et sa forte imprégnation hormonale entraînent une
régression de la maladie de 48 à 75% selon la méta-analyse de Ostensen
et coll. (Rheumatology, 2011).
Symptômes et signes de la polyarthrite rhumatoïde
L’inflammation de PR débute souvent par les petites articulations, en particulier celles des mains et poignets.
En l’absence de traitement rapide, cette synovite
peut détruire rapidement le cartilage et l’os. Il n’est toutefois pas
rare de voir la poussée régresser d’elle-même en quelques semaines ; le
patient (plus souvent une patiente) « oublie » alors de consulter. Ce
n’est qu’à la poussée suivante que le diagnostic aura des chances d’être
évoqué.
La synovite rhumatoïde est caractérisée par des symptômes de gonflement chaud, douloureux et rouge des articulations touchées. L’atteinte bilatérale (droite et gauche) est un signe
positif, ainsi que le grand nombre d’articulations : mains poignets,
pieds, genoux. La mobilité est très limitée par la douleur (qui persiste
au repos) et par la tension de la synovie dans l’articulation (visible au gonflement).
L’horaire inflammatoire comporte un maximum de signes
de douleurs en fin de nuit et au petit matin ; elles peuvent donc
réveiller le patient, surtout en 2e partie de nuit. Au matin,
l’articulation est engourdie, c’est l’ankylose, l’enraidissement
douloureux. Le dérouillage est progressif et lent, souvent plus d’une
heure lors des périodes actives de la maladie.
Des symptômes de petite fièvre sont parfois observés et marque l’importance de la poussée inflammatoire.
Avec quoi ne faut-il pas confondre ?
De nombreuses maladies auto-immunes peuvent donner des symptômes articulaires comparables : goutte, infection, poussée d’arthrose, spondylarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, rhumatisme psoriasique…
C’est au médecin de faire la différence, grâce à sa consultation rapide.
Y a-t-il une prévention possible ?
On ne sait pas comment prévenir l’apparition d’une polyarthrite rhumatoïde chez les personnes prédisposées génétiquement à « s’enflammer », mais on peut influer sur son évolution.
À quel moment consulter ?
Toute inflammation d’une articulation (gonflement, chaleur, douleur) doit faire consulter rapidement, voire dans la journée en cas de fièvre associée, de douleur très intense ou de rougeur de la peau en regard.
Plus on consulte tôt, dans les trois mois qui suivent les premiers signes, plus vite le médecin peut évoquer le diagnostic et adresser le patient au spécialiste.
La
prise en charge précoce permet d’éviter la destruction articulaire
(donc l’invalidité) et l’extension de la maladie. Le pronostic est alors
radicalement différent.
Que fait le médecin ?
Pour
évoquer le diagnostic, il suffit d’un faisceau d’éléments : examen
clinique, analyses biologiques (prise de sang, ponction articulaire) et
imagerie (radiologie, échographie).La HAS a proposé une série de
critères biologiques, cliniques et d’imagerie, ainsi que des indicateurs
de sévérité et de pronostic afin d’aider le médecin à orienter son
diagnostic.
Après confirmation, c’est le rhumatologue qui
instaure le traitement de fond, en fonction de la sévérité de la maladie
et de la tolérance du patient. Le traitement de fond de référence est
le méthotrexate. D’autres traitements classiques (léflunomide,
sulfasalazine) sont possibles en alternative.
En cas de PR
sévère d’emblée, on recourt à une biothérapie par anti-TNF alpha
(adalimumab, étanercept ou infliximab), associée de préférence au
méthotrexate ou une association de plusieurs traitements de fond
classiques.
La corticothérapie doit être prescrite en association avec le traitement de fond pour une durée limitée.
Les thérapeutiques non médicamenteuses sont toujours associées :
• traitements physiques : kinésithérapie, ergothérapie, pédicurie-podologie ;
• réadaptation et notamment aménagement de l’environnement ;
• éducation thérapeutique du patient et interventions psychologiques ;
• autres interventions, notamment diététiques.
Comment préparer ma consultation ?
Il
faut préciser la date, l’horaire de survenue des gonflements et des
douleurs articulaires (articulations touchées, intensité de la douleur,
retentissement…), la durée du dérouillage matinal, l’apparition de tout symptôme non articulaire.
Des circonstances déclenchantes ou aggravantes sont à signaler (autres maladies préalables par exemple).