Incontinence urinaire

Définition de l’incontinence urinaire

L’incontinence urinaire désigne la perte involontaire d’urines (fuites urinaires), c’est un trouble de la miction (fait d’uriner volontairement). Elle est fréquente chez les femmes pour des raisons anatomiques. Mais elle existe aussi souvent chez l’homme, en particulier âgé.

Quand elle se produit lors d’efforts qui augmentent la pression abdominale, on parle d’incontinence urinaire d’effort.
L’incontinence imprévisible par instabilité vésicale est appelée l’incontinence par impériosité, ou « urgenturie ».
Avec
le vieillissement, le nombre d’incontinences dites mixtes, associant
effort et impériosité, augmente, en particulier lors des pathologies neurologiques
: elle est présente dans 80% des AVC en période aiguë, dans 10 à 33% à
distance de cet accident (Rapport ministériel sur l’incontinence, Pr
François Haab, 2007).

 

Risques et conséquences de l’incontinence urinaire

L’incontinence urinaire est extrêmement répandue
; mais difficilement dénombrée car ce trouble est tabou par pudeur et
par honte. A tel point que l’Association française d’Urologie (AFU)
organise tous les ans une semaine nationale de la continence en mars pour lever les craintes d’en parler. D’après cette société savante, l’incontinence urinaire touche une femme sur trois,
sans distinction d’âge. Trois millions de Français seraient concernés
peu ou prou d’après le rapport sur l’incontinence urinaire du Pr.
François Haab (2007).

 

Une
étude récente (Urinary Incontinence in French Women : Prevalence, Risk
Factor, and Impact on Quality of Life, 2009, European Urology) dans un
échantillon représentatif de Françaises vues en médecine générale
(toutes raisons de consulter confondues), la prévalence (fréquence à un
moment donné) de l’incontinence urinaire est de 26,6%. Il s’agit pour
17,4% des cas d’incontinence d’effort affecte, pour 6,8% d’incontinence
par impériosité et pour 1,5% d’incontinence mixte. Ces chiffres augmentent avec l’âge.
L’incontinence est 3,6 fois plus élevée à partir de 30 ans et 7,7 fois
supérieure à partir de 50 ans.  L’incontinence est aussi liée au
surpoids : elle croît avec l’indice de masse corporelle (IMC), soit quatre fois plus fréquente chez les obèses sévères (IMC
> 35). De manière attendue, ce risque augmente aussi avec le nombre
de grossesses et d’accouchements par voie basse, indépendamment de
l’âge.
Le risque est maximal pour une femme de plus de 50 ans avec un surpoids (IMC > 25) et plus d’un accouchement dans ces antécédents.

Les risques de l’incontinence sont liés à sa cause d’abord. Elle affecte profondément la qualité de vie et la sexualité.
 

Causes et origines de l’incontinence urinaire féminine

 

Problème mécanique, l’incontinence urinaire d’effort (IUE) est une perte involontaire d’urine survenant lors d’un effort musculaire, sans besoin d’uriner. Elle est causée par le déséquilibre entre l’hyperpression abdominale soudaine et la résistance insuffisante du sphincter vésical ; et survient lors du rire, de la toux
(ou éternuement), des rapports sexuels, des efforts sportifs… Ses
facteurs de risque sont connus : traumatismes obstétricaux, carence
hormonale de la ménopause, altération et vieillissement des tissus
de soutien (prolapsus génital), lésion nerveuse par étirement… Elle
représente environ 40% des incontinences urinaires (AFU, 2009).

Les sportives à haut niveau sont particulièrement concernées par l’incontinence d’effort
: l’athlétisme, le trampoline (80% des pratiquantes ont des fuites
urinaires selon Eliasson, 2004), les sports de ballon… Dans l’étude
américaine de Thyssen et coll. (2002) 43% des sportives recensées
souffraient d’incontinence urinaire à l’effort, essentiellement celles
pratiquant la gymnastique, la danse et l’aérobic. Seulement 5% de ces
sportives en avaient informé leur médecin

 

Problème fonctionnel, l’incontinence urinaire par impériosité est une fuite irrépressible
lors d’une envie pressante, impérieuse de fait qui ne laisse pas le
temps d’atteindre les toilettes. Elle est due à l’hyperactivité du
muscle vésical : les capteurs tissulaires de la vessie envoient des messages aberrants au cerveau (centre régulateur de la miction) qui ordonne la contraction du détrusor (muscle vésical) et le relâchement simultané du sphincter. Elle représente environ 10 % des incontinences urinaires.

L’incontinence urinaire mixte associe incontinence d’effort et incontinence par impériosité chez un même patient. Elle représente environ 50% des incontinences urinaires.

 

Symptômes et signes de l’incontinence urinaire féminine

 

Dans
l’incontinence urinaire d’effort, les fuites ne surviennent qu’à
l’effort, en riant, toussant, éternuant, c’est-à-dire lorsqu’il se
produit une hyperpression abdominale brutale. Aucun doute n’est possible en général, mais il faut se méfier des infections urinaires qui sont la deuxième cause de fuite urinaire, même quand la continence est bonne. Une femme ayant brutalement une incontinence de quelques gouttes ou plus doit se poser la question, car certaines cystites infectieuses ne sont pas franchement douloureuses.

 

En cas d’instabilité vésicale
appelée aussi incontinence par impériosité, les fuites d’urine se
produisent n’importe quand, sans cause remarquable, On éprouve le besoin
de vider sa vessie plus de 7 fois par jour, malgré une vessie presque
vide.

Les personnes âgées, au
périnée déjà atone et flasque, perdent en partie l’envie d’uriner : la
fuite urinaire se produit sans le savoir ou trop tard pour aller aux
toilettes. Cette perte du besoin d’uriner par réplétion vésicale est
commune aux maladies neurologiques : sclérose en plaques, AVC, maladie de Parkinson, traumatisme médullaire (paralysie du bas du corps)…

Prévention de l’incontinence urinaire féminine

 

Hormis
le dépistage des femmes à risque (antécédents familiaux ou
obstétricaux), la prévention repose sur la révision des comportements
mictionnels défavorables qui aggravent l’instabilité de sa vessie.

Le bon comportement mictionnel s’impose :

 
– ne pas se retenir de faire pipi,
– vider complètement sa vessie, sans forcer,

réviser le rythme et la quantité des boissons pour ne pas mettre en
tension permanente sa vessie quand on ne peut pas uriner à sa guise.

 

La
rééducation périnéale est essentielle pour améliorer le tonus
musculaire pelvien ; elle augmente le contrôle de la vidange vésicale.

 

Sur
le plan sportif, il faut éviter les séries intensives d’abdominaux sans
musculation pelvienne de « contrepoids ». Certains sports ou certaines
attitudes à respiration bloquée sont déconseillées à cause de
l’hyperpression abdominale qu’ils provoquent : l’haltérophilie par
exemple.
Dans le même esprit, la constipation chronique doit être combattue pour éviter les efforts de poussée à la selle.

Comment faire pipi correctement dès l’enfance ?

 

Outre l’indispensable lavage des mains, les bons réflexes mictionnels (faire pipi) sont :


Prendre le temps d’uriner sans pousser… parce que l’hyperpression
abdominale risque, à terme, d’endommager le périnée et de favoriser une
incontinence d’effort.
– Pour les filles, s’essuyer dans le bon sens,
d’avant en arrière… afin d’éviter la migration des germes du colon vers
l’appareil urinaire.
– S’installer confortablement (debout pour les
garçons, assise les genoux écartés pour les filles)… pour décontracter
des muscles du périnée et ne pas avoir à pousser, tout en optimisant la
vidange.
– Faire pipi jusqu’à la dernière goutte… car les résidus d’urine favorisent la cystite infectieuse. ATTENTION : Interrompre la miction volontairement est un très mauvais exercice, à éviter absolument.

Quand faut-il consulter le médecin ?

 

Le
plus tôt possible sans attendre, avant de multiplier le nombre des
protections externes. Certaines incontinences sont transitoires et
curables par la rééducation périnéale. Les situations lourdes, rebelles
et/ou complexes nécessitent l’expertise de l’urologue, outre celle du
médecin traitant et celle du gynécologue.

Comment préparer la consultation avec le médecin ?

 

Tenir son calendrier (ou catalogue) mictionnel : on recense le nombre de mictions
et leur volume au cours de la journée ainsi que le volume de boissons,
les circonstances de fuites. C’est un bon préambule à la consultation du
médecin traitant, du gynécologue ou de l’urologue.

Que fait le médecin contre l’incontinence ?

 

Après
un interrogatoire soigneux et un examen général et gynéco-urologique
approfondi, le médecin traitant évalue la nécessité d’un bilan
spécialisé chez l’urologue et/ou chez le gynécologue.
Le spécialiste
pratique un bilan uro-dynamique pour préciser la nature du trouble
mictionnel et orienter le traitement. Selon la cause de l’incontinence,
il prescrit éventuellement une rééducation périnéale ou une rééducation
comportementale avant toute prescription médicamenteuse.

 

Traitement de l’incontinence urinaire

Il existe un traitement adapté à chaque type d’incontinence.
Dans l’incontinence urinaire d’effort, la priorité est de renforcer le sphincter
de la vessie et le périnée pour les rendre plus résistants à la
pression abdominale. Dans l’impériosité, la rééducation comportementale
de la vessie passe au premier plan pour rendre la vessie moins
hyperactive et allonger le délai de sécurité entre deux mictions.

Les
techniques chirurgicales sont peu invasives, réalisables en ambulatoire
(sans hospitalisation) et efficaces. La pose de « bandelettes
sous-urétrales  » (TVT ou TOT) renforce le plancher pelvien. C’est un
geste courant qui ne nécessite que de petites incisions mais doit être
pratiqué par un chirurgien expert, car il existe des complications.

Les
cas sévères et complexes bénéficient de traitements variés, parfois
associés : sondage urinaire, injection de toxine botulique pour
paralyser le muscle vésical chez les malades neurologiques, chirurgie du
prolapsus des organes pelviens, ballons ajustables et sphincter artificiel, neuromodulation des racines nerveuses sacrées (« pacemaker vésical »).