Les ayants droit de l’Assurance maladie : de quoi s’agit-il ?

Les ayants droit de l’Assurance maladie : de quoi s’agit-il ?

 

Sous certaines conditions, les personnes qui sont à la charge d’un assuré social (son conjoint, son concubin ou ses enfants) peuvent bénéficier, si elles ne sont pas assurées sociales, des prestations en nature de l’Assurance maladie, notamment du remboursement des soins : on les appelle les ayants droit.

 

Quels sont les enjeux économiques et humains des ayants droit ?

 

Le
Code de la Sécurité sociale confère aux prestations en nature de
l’Assurance maladie (en particulier la prise en charge des soins) une dimension familiale. Le droit d’un assuré social peut être étendu à ses proches
conformément à l’article 1er de la constitution de 1946 (rappelé dans
le préambule de celle de 1956) : la Nation garantit à tous « notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs » la protection de la santé.

L’évolution de l’Assurance maladie paraît aujourd’hui en phase avec celle de la société, puisque ces droits sont reconnus aux concubins et aux partenaires « pacsés ». Même les enfants de plus de 16 ans peuvent être reconnus comme ayants droit « autonomes » et percevoir le remboursement de leurs soins sur leur propre compte.

 

Qui peut être ayant droit d’un assuré social ?

 

La qualité d’ayant droit couvre une grande diversité de situations, avec deux critères communs :

 

1) il ne faut pas soi-même, relever d’un régime obligatoire de Sécurité sociale ;

2) il faut être à la charge d’un assuré social.

La qualité d’ayant droit peut être reconnue :

– au conjoint, concubin ou partenaire lié
à l’assuré social par un pacte civil de solidarité (PACS), sous réserve
qu’il soit à la charge totale, effective et permanente de l’assuré
social ;
– aux enfants jusqu’à 16 ans (18 ans en cas
de contrat d’apprentissage, 20 ans en cas d’études) qui sont à la
charge de l’assuré, quel que soit leur statut ;
– aux ascendants, descendants, alliés et collatéraux (jusqu’au troisième degré), à condition qu’ils vivent sous le toit de l’assuré et participent aux travaux domestiques et à l’éducation des enfants ;
au(x) cohabitant(s) à charge, vivant sous le toit de l’assuré social et à sa charge totale, effective et permanente depuis au moins 12 mois.

La demande de qualité d’ayant droit doit être faite auprès de l’organisme d’Assurance maladie dont dépend l’assuré social.

Les
ayants droit bénéficient du remboursement de leurs soins. Ils ont
également droit aux actions de prévention dans les mêmes conditions que
les assurés sociaux (examens de santé, dépistages, prévention), mais ils n’ont pas droit aux indemnités journalières.


Assurance maladie : les ayants droit
Conseils pratiques

Qui peut être ayant droit autonome ?
 

La qualité d’ayant droit autonome permet de recevoir les remboursements des prestations de l’Assurance maladie sur son propre compte bancaire ou postal. Elle est reconnue automatiquement au conjoint, concubin ou partenaire lié à l’assuré social par un pacte civil de solidarité.


La qualité d’ayant droit autonome est également proposée systématiquement aux étudiants de 16 à 20 ans, avec une affiliation au régime de Sécurité sociale étudiante, sans contrepartie de cotisation. S’ils ne sont pas étudiants, cette qualité enfin peut être reconnue aux enfants de l’assuré (ou de son conjoint, concubin, partenaire « pacsé ») à partir de 16 ans à leur demande.

 

À tout moment, les intéressés peuvent renoncer à cette qualité.

 

Que se passe-t-il en cas de changement de situation ?

 

La qualité d’ayant droit est liée à une situation spécifique. Si cette situation évolue (décès de l’assuré, divorce, rupture de PACS…), cette qualité est perdue. Toutefois, le droit au remboursement des soins est maintenu généralement pendant un an.

Le maintien aux droits de prestations en nature de l’Assurance maladie est maintenu sans limite de temps aux ayants droit qui ont élevé au moins trois enfants.


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